Mycoplasmes

1. Introduction :

Les mycoplasmes génitaux sont des bactéries atypiques responsables d’infections sexuellement transmissibles souvent sous-diagnostiquées.

Leur particularité réside dans leur capacité à être tantôt de simples commensaux de la flore génitale, tantôt des pathogènes responsables d’infections génitales hautes, de complications obstétricales et d’infertilité.

Cette dualité rend leur prise en charge complexe et nécessite une interprétation rigoureuse des résultats biologiques.

2. Caractéristiques microbiologiques :

Les mycoplasmes sont des très petites bactéries sans paroi rigide ayant des caractéristiques proches de celles de Chlamydia trachomatis.

Propriétés particulières :

– Les mycoplasmes ont une taille extrêmement petite (300 nm de diamètre), ce qui les rend invisibles au microscope optique standard au grossissement X 1000 après coloration de Gram.

– L’absence de paroi cellulaire, liée à leur incapacité à synthétiser le peptidoglycane, leur confère des propriétés particulières :

. Résistance naturelle aux antibiotiques agissant sur la synthèse du peptidoglycane (bêtalactamines, glycopeptides).

. Grande sensibilité aux conditions de milieu (pH, température, pression osmotique, tensioactifs).

. Morphologie variable : au microscope électronique, on observe des formes filamenteuses, coccoïdes ou en chapelet.

. Dépendance au cholestérol : nécessaire à la structure de leur membrane plasmique, les mycoplasmes adhèrent aux cellules hôtes.

3. Espèces impliquées en pathologie génitale :

Les mycoplasmes génitaux comprennent trois espèces principales :

1) Ureaplasma spp :

– Ureaplasma urealyticum.

– Ureaplasma parvum.

Statut : Commensaux facultatifs ou pathogènes selon le contexte.

2) Mycoplasma hominis :

Statut : Commensal facultatif ou pathogène selon le contexte.

3) Mycoplasma genitalium :

Statut : Pathogène strict, jamais commensal.

Tableau récapitulatif : Pouvoir pathogène et méthodes diagnostiques

* Ces espèces sont surtout pathogènes quand elles sont associées à d’autres micro-organismes ou retrouvées à des concentrations élevées.

4. Manifestations cliniques :

1) Chez l’homme :

– Urétrites aiguës et chroniques (U. urealyticum responsable de 20% des urétrites non gonococciques).

– Épididymite (rare pour les mycoplasmes).

– Prostatite (aiguë ou chronique).

– Infertilité masculine (altération de la qualité du sperme).

– Infection des spermatozoïdes.

– Arthrite réactionnelle (rare).

⚠️ Note importante : M. hominis n’est pas pathogène pour l’appareil génital masculin, contrairement à U. urealyticum.

2) Chez la femme :

– Vaginite et vaginose bactérienne (fréquemment associées).

– Urétrite.

– Cervicite.

– Endométrite.

– Salpingite et infections génitales hautes (IGH).

– Infertilité féminine.

3) Durant la grossesse et en période néonatale :

– Complications obstétricales :

. Avortement spontané.

. Chorioamniotite.

. RPM.

. Prématurité.

. RCIU.

. Endométrite du post-partum.

– Infections néonatales :

. Infection pulmonaire néonatale.

. Méningite néonatale (rare).

. Septicémie néonatale.

💡 Point clé : Le pouvoir pathogène des mycoplasmes est particulièrement affirmé au niveau de l’utérus, des trompes et en périnatalogie.

5. Physiopathologie : Commensal ou pathogène ?

1) Le paradoxe de M. hominis et Ureaplasma spp :

Ces deux espèces présentent une dualité commensale / pathogène qui complique leur interprétation clinique.

Leur pouvoir pathogène dépend de plusieurs facteurs.

Facteurs déterminants de la pathogénicité :

– Le site de prélèvement :

. Flore vaginale : présence normale possible.

. Appareil génital supérieur (utérus, trompes) : toujours pathologique.

. Sites normalement stériles : toujours pathologique.

– La concentration bactérienne :

. Seuil de signification : ≥ 10⁴ UCC/ml (unités de changement de couleur).

. En dessous de ce seuil : portage commensal probable.

. Au-dessus : infection probable.

– Le contexte clinique :

. Association avec d’autres pathogènes (gonocoque, Chlamydia, Trichomonas).

. Présence de symptômes cliniques.

. Vaginose bactérienne associée.

2) Mycoplasma genitalium : un pathogène strict

– Contrairement aux deux espèces précédentes, M. genitalium :

. N’est jamais commensal de la flore génitale.

. Doit toujours être considéré comme pathogène lorsqu’il est détecté.

. Est reconnu comme agent étiologique d’infections génitales hautes.

. Présente une résistance croissante aux macrolides (problème émergent).

6. Transmission :

Les mycoplasmes génito-urinaires sont transmissibles par voie sexuelle.

– Facteurs favorisant la transmission :

. Rapports sexuels non protégés.

. Multiplicité des partenaires.

. Présence d’autres IST (gonocoque, Chlamydia, Trichomonas).

. Vaginose bactérienne.

– Particularité : M. hominis et U. urealyticum sont fréquemment retrouvés à des concentrations élevées en cas de :

. Vaginose bactérienne.

. Vaginite à Trichomonas vaginalis.

. Cervicite gonococcique ou à Chlamydia.

7. Indications du dépistage :

1) Quand rechercher les mycoplasmes ?

Indications formelles :

✅ Chez l’homme :

. Urétrite non gonococcique persistante ou récidivante.

. Prostatite chronique.

. Épididymite sans cause identifiée.

. Bilan d’infertilité masculine.

✅ Chez la femme :

. Cervicite avec test négatif pour gonocoque et Chlamydia.

. Infection génitale haute (endométrite, salpingite).

. Vaginose bactérienne récidivante.

. Bilan d’infertilité du couple.

. Fausses couches à répétition.

✅ Pendant la grossesse :

. Antécédent d’accouchement prématuré.

. MAP.

. RPM.

. Chorioamniotite.

. Fausses couches à répétition.

✅ Situations particulières :

. Infection néonatale inexpliquée.

. Arthrite réactionnelle.

. Immunodépression.

2) Quand ne PAS rechercher les mycoplasmes ?

❌ Dépistage systématique chez les personnes asymptomatiques.

❌ Bilan IST de routine sans orientation clinique.

❌ Simple demande du patient sans indication médicale.

⚠️ Important : Le diagnostic des infections à mycoplasmes est réalisé uniquement sur prescription médicale explicite.

8. Diagnostic biologique :

1) Prélèvements :

Sites de prélèvement selon le contexte :

– Technique de prélèvement :

. Utiliser un écouvillon adapté (Dacron, rayonne).

. Prélever un maximum de cellules (les mycoplasmes y adhèrent).

. Placer immédiatement dans un milieu de transport spécifique (milieu 2SP enrichi en sérum de veau fœtal).

. Conservation : 48 h à + 4°C ou congélation à – 70°C.

2) Culture et dénombrement :

Pour M. hominis et Ureaplasma spp :

– Les milieux de culture sont complexes et enrichis :

. Sérum animal (protéines, lipides, cholestérol).

. Extrait de levure (vitamines, ions minéraux).

. Antibiotiques sélectifs (bêta-lactamines + autres inhibiteurs).

– Dénombrement en milieu liquide :

. Réalisation de dilutions successives.

. Expression en UCC/mL (unités changeant la couleur).

. Correspond à la concentration minimale faisant virer l’indicateur de pH.

3) Seuils d’interprétation :

Tableau des seuils pathologiques :

💡 Règle d’or : Les mycoplasmes sont toujours pathogènes dans un prélèvement de site normalement stérile, quelle que soit leur concentration.

4) Diagnostic par PCR :

– Pour Mycoplasma genitalium :

. La culture étant très longue (plusieurs semaines) et difficile.

. Seule la PCR est utilisée en pratique courante.

. Délai de rendu : 24-48 h.

. Recherche de mutations de résistance aux macrolides possible (recommandée).

– Pour les autres mycoplasmes :

. La culture reste la méthode de référence.

. Permet l’identification, le dénombrement ET l’antibiogramme.

9. Antibiogramme :

1) Résistances naturelles :

Tous les mycoplasmes résistent naturellement aux antibiotiques actifs sur la paroi bactérienne :

❌ Bêta-lactamines (pénicillines, céphalosporines).

❌ Glycopeptides (vancomycine).

2) Antibiotiques habituellement actifs :

✅ Tétracyclines (doxycycline).

✅ Macrolides (azithromycine, clarithromycine).

✅ Fluoroquinolones (moxifloxacine, lévofloxacine).

3) Résistances acquises :

– Problème émergent :

. Ureaplasma spp et M. hominis : résistance fréquente aux tétracyclines.

. M. genitalium : résistance croissante aux macrolides (jusqu’à 40 % dans certaines régions).

. Résistances rares mais décrites aux fluoroquinolones.

⚠️ Conclusion : Un antibiogramme est systématiquement nécessaire et souvent intégré dans les kits de détection.

10. Traitement :

1) Mycoplasma genitalium :

Schéma thérapeutique recommandé :

– Première intention :

. Azithromycine en dose prolongée :

. J1 : 500 mg en prise unique.

. J2 à J5 : 250 mg/jour.

. OU Doxycycline 100 mg x 2/jour pendant 7 jours.

– En cas de résistance aux macrolides (documentée par PCR) :

. Moxifloxacine 400 mg/jour pendant 7-10 jours.

– Test de contrôle :

. Recommandé à J+5 semaines après la fin du traitement.

. PCR de contrôle.

2) Mycoplasma hominis et Ureaplasma spp :

– Le traitement n’est indiqué que si :

. Concentration ≥ seuil pathologique.

. Symptomatologie clinique présente.

. Site normalement stérile.

. Contexte de grossesse avec complications.

– Schémas thérapeutiques selon l’antibiogramme :

. Première intention (si sensible) :

. Doxycycline 100 mg x 2/jour pendant 7 jours.

. Alternatives selon l’antibiogramme :

. Azithromycine 1 g dose unique puis 500 mg/jour pendant 2 jours.

. Josamycine 1 g x 2/jour pendant 7 jours.

. Ofloxacine 200 mg x 2/jour pendant 7 jours (si résistance aux tétracyclines et macrolides).

– Pendant la grossesse :

. ❌ Contre-indication des tétracyclines et fluoroquinolones.

. ✅ Azithromycine (choix préférentiel) : 1 g dose unique.

. ✅ Josamycine : 1 g x 2/jour pendant 7-10 jours.

3) Traitement des partenaires :

– Indications : traitement systématique du/des partenaire(s) en cas de :

. M. genitalium détecté.

. Mycoplasmes pathogènes avec symptômes cliniques.

. Contexte d’infections génitales hautes.

. Infertilité du couple.

– Modalités :

. Même schéma antibiotique que le patient index.

. Abstinence sexuelle ou préservatif jusqu’à guérison des deux partenaires.

4) Critères de guérison :

– Contrôle post-thérapeutique recommandé dans les cas suivants :

. Persistance des symptômes.

. Infection à M. genitalium.

. Infections génitales hautes.

. Contexte de grossesse.

. Infertilité.

– Délai du contrôle :

. Au minimum 4 semaines après la fin du traitement.

. Même type de prélèvement que le diagnostic initial.

11. Prévention :

1) Prévention primaire :

– Utilisation systématique du préservatif lors des rapports sexuels .

– Limitation du nombre de partenaires.

– Dépistage et traitement des autres IST associées.

– Éviction des rapports sexuels en cas de symptômes.

2) Prévention des complications :

– Pendant la grossesse :

. Dépistage ciblé chez les femmes à risque.

. Traitement précoce si pathogène détecté.

. Surveillance renforcée en cas d’antécédents.

– Dans l’infertilité :

. Dépistage systématique dans le bilan d’infertilité.

. Traitement avant PMA si pathogène.