Les Infections Génitales Hautes (IGH), terme moderne remplaçant souvent celui de « salpingite », recouvrent l’endométrite, la salpingite, et l’abcès tubo-ovarien.
Les formes cliniques atypiques sont la règle plutôt que l’exception.
La symptomatologie est extrêmement polymorphe.
La douleur pelvienne est le seul signe clinique quasi constant, bien que ses caractéristiques varient.
Toute douleur pelvienne inexpliquée chez une femme en âge de procréer doit faire évoquer une IGH.
1. Formes à présentation atypique (diagnostics différentiels) :
Les aspects cliniques atypiques sont nombreux, définissant autant de formes cliniques :
– Forme pseudo-appendiculaire : douleur de la fosse iliaque droite.
L’absence de défense stricte au point de Mac Burney et l’absence de signes péritonéaux francs doivent orienter vers une IGH.
L’échographie ou le scanner confirment un appendice normal.
L’association IGH et appendicite reste possible (par contiguïté).
– Forme simulant une GEU :
La triade douleur, métrorragies et retard de règles (ou spanioménorrhée), parfois sans fièvre, mime parfaitement une GEU.
La présence d’un DIU (stérilet) renforce cette suspicion.
La règle absolue est de réaliser un dosage quantitatif des β-hCG, qui sera négatif en cas d’IGH isolée.
– Formes pseudo-urinaires :
L’association de douleurs pelviennes et de signes fonctionnels urinaires (dysurie, pollakiurie) peut évoquer une cystite.
Une fièvre élevée associée à une douleur lombaire mime une pyélonéphrite.
La BU et l’ECBU sont indispensables.
– Formes pseudo-digestives :
Une douleur à prédominance gauche peut simuler une colite ou une sigmoïdite, bien que le transit soit généralement conservé (absence de diarrhée vraie).
– Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (périhépatite) :
C’est l’inflammation de la capsule de Glisson du foie due à la dissémination bactérienne (souvent Chlamydia ou Gonocoque).
Il se traduit par une douleur de l’hypochondre droit et une fièvre, mimant une cholécystite.
L’échographie hépato-vésiculaire est normale.
Le danger est de méconnaître l’IGH sous-jacente, car si la douleur hépatique cède spontanément, l’infection pelvienne continue d’évoluer vers des séquelles tubaires.
2. Formes selon l’intensité clinique :
– Formes frustes (ou paucisymptomatiques) : ce sont les plus fréquentes (60 % des cas).
La douleur pelvienne est isolée, discrète, parfois réduite à une dyspareunie profonde (souvent étiquetée à tort comme psychosomatique).
La fièvre et les leucorrhées sont absentes.
Ces formes sont insidieuses et pourvoyeuses de séquelles graves (infertilité).
– Formes subaiguës :
. Clinique : douleur pelvienne sourde, métrorragies fréquentes (endométrite associée), fébricule, leucorrhées. A l’examen :
. l’abdomen est souple, parfois douloureux ;
. au TV : on peut rencontrer un empâtement douloureux d’un ou des 2 culs-de-sac latéraux ou la présence d’une masse latéro-utérine faisant corps avec l’utérus.
. Biologie :
. Hyperleucocytose à PNN, élévation de la CRP (qui a remplacé la VS).
. Le diagnostic microbiologique ne se fait plus par sérologie, mais par TAAN (Test d’Amplification des Acides Nucléiques / PCR) sur prélèvement vaginal, endocervical ou urinaire.
. Échographie pelvienne : peut montrer un épaississement des trompes ou un épanchement du cul-de-sac de Douglas, mais une échographie normale n’élimine pas le diagnostic.
– Formes graves / compliquées :
Syndrome douloureux pelvien suraigu avec fièvre à 40°C, frissons, et syndrome inflammatoire biologique majeur.
Elles peuvent évoluer vers la pelvipéritonite (défense, contracture pelvienne) ou la constitution d’un abcès tubo-ovarien, visualisable à l’échographie ou à l’IRM.
3. Formes pseudo-tumorales :
Ces formes surviennent souvent suite à une infection mal ou insuffisamment traitée.
L’examen clinique et l’imagerie révèlent une masse annexielle complexe évoquant à tort une néoplasie ovarienne ou tubaire.
Chez la patiente porteuse de DIU, il faut particulièrement suspecter un abcès actinomycosique.
4. Formes selon le terrain :
– Chez la femme ménopausée : l’IGH est exceptionnelle.
L’existence d’une salpingite ou d’une endométrite purulente doit toujours faire évoquer le cancer de l’ovaire en cas de masse annexielle, le cancer utérin en cas de pyométrie : c’est dire l’intérêt des examens complémentaires, en premier lieu l’échographie.
– Chez la petite fille : rarissime.
Elle est volontiers liée au gonocoque ou à une parasitose.
Elle donne un tableau aigu, souvent pris pour une pelvipéritonite d’origine appendiculaire et c’est l’intervention qui fait le diagnostic.
Il faut aussi se poser la question médicolégale d’un abus sexuel (infection à gonocoque / chlamydia).
– Chez la patiente immunodéprimée (VIH, traitement immuno-suppresseur) :
Le risque de dissémination rapide, de péritonite et de formation d’abcès est très élevé.
5. Formes selon la contraception :
– La pilule œstroprogestative (COP) :
La modification de la glaire cervicale induite par les progestatifs gêne l’ascension des germes (facteur protecteur relatif contre les formes compliquées).
De plus, l’ovulation étant bloquée, toute douleur annexielle est d’emblée suspecte.
Le piège diagnostique est de banaliser des métrorragies en les attribuant à un « spotting » sous pilule.
– Le DIU :
Le risque d’IGH est majoré principalement dans les 3 semaines suivant la pose.
Le diagnostic est souvent évoqué au stade d’endométrite précoce (métrorragies + douleurs).
En cas de retard diagnostique : le DIU favorise l’évolution vers des formes abcédées polymicrobiennes.
(Note : il n’est plus recommandé de retirer systématiquement le DIU en première intention lors d’une IGH d’intensité légère à modérée).
6. Formes selon le germe :
– Neisseria gonorrhoeae (gonocoque) :
Il entraîne volontiers des formes aiguës, d’apparition brutale, très bruyantes cliniquement.
Paradoxalement, leur pronostic est excellent car la symptomatologie alarme la patiente et permet une antibiothérapie précoce, évitant les séquelles anatomiques.
– Chlamydia trachomatis : germe le plus fréquemment en cause.
Il se caractérise par des formes asymptomatiques, frustes ou subaiguës.
Lorsque ce germe est en cause, la salpingite est donc souvent diagnostiquée après plusieurs semaines ou mois d’évolution, et les lésions tubaires (obstructions) appréciées par la cœlioscopie sont plus importantes que ne le laisserait penser une clinique peu évocatrice.
Le retard diagnostique est donc majeur (souvent au stade des complications).
– Mycoplasma genitalium :
Mycoplasme pathogène émergent, responsable d’IGH subaiguës souvent résistantes aux antibiotiques classiques (macrolides), nécessitant une prise en charge spécifique.
(Les autres mycoplasmes comme Ureaplasma sont souvent des commensaux).
– Germes pyogènes et anaérobies :
Souvent retrouvés lors de surinfections ou d’abcès (flore polymicrobienne vaginale), constituant un facteur de gravité clinique.
7. Formes évolutives / complications à long terme :
L’évolution est l’élément le plus redouté de l’IGH.
Une IGH non ou mal traitée peut évoluer de manière silencieuse et n’être découverte que lors de ses complications tardives :
– Infertilité d’origine tubaire (découverte lors d’une HSG montrant une obstruction ou un hydrosalpinx).
– GEU (risque multiplié par 6 à 10 après une IGH).
– Algies pelviennes chroniques (liées aux adhérences pelviennes inflammatoires).