L’évolution d’une IGH dépend presque exclusivement de deux facteurs : la précocité du diagnostic et l’adéquation du traitement antibiotique probabiliste.
Une IGH traitée précocement guérit sans séquelles.
Une IGH négligée engage le pronostic fonctionnel (fertilité) et parfois vital (sepsis).
1. Évolution à court terme (sous traitement) :
Aujourd’hui, la grande majorité des IGH non compliquées est traitée en ambulatoire (à domicile) avec une réévaluation clinique systématique.
L’hospitalisation n’est plus systématique.
1) Evolution favorable (la règle) :
– Sous traitement antibiotique probabiliste ciblant les germes intracellulaires (Chlamydia, Mycoplasma, Gonocoque) et la flore vaginale (anaérobies) : on observe une disparition des douleurs, de la fièvre et des leucorrhées en 48 à 72 heures maximum.
– La normalisation biologique (chute de la CRP et des leucocytes) suit l’amélioration clinique.
– Le traitement antibiotique complet doit néanmoins être poursuivi pendant 14 jours stricts pour éradiquer l’infection et éviter le passage à la chronicité.
2) Evolution défavorable (« Test thérapeutique » à 48-72 h) :
– Si à 48-72 h, la patiente reste algique ou fébrile : cela signe un échec thérapeutique.
– Conduite à tenir : Il faut impérativement hospitaliser la patiente, réaliser une imagerie (échographie ou IRM) à la recherche d’une complication (abcès), et envisager une cœlioscopie diagnostique et thérapeutique.
2. Complications aiguës :
Elles surviennent d’emblée dans les formes graves, ou secondairement en cas de traitement inadapté ou tardif.
1) Pyosalpinx et abcès tubo-ovarien (ATO) :
– Physiopathologie : destruction de la muqueuse tubaire avec obstruction, créant une poche de pus (pyosalpinx), s’étendant souvent à l’ovaire (ATO).
Le rôle des germes anaérobies et digestifs y est majeur.
– Clinique : aggravation du syndrome infectieux (fièvre, frissons), douleurs intenses, masse pelvienne très douloureuse perçue au toucher vaginal (TV).
– Biologie FNS : hyperleucocytose, CRP augmentée.
– Imagerie : l’échographie pelvienne ou l’IRM (si doute) montre une masse ovalaire, hétérogène avec de fins échos, multiloculaire, à paroi épaisse (abcès).
– Traitement : hospitalisation, antibiothérapie par voie veineuse (ex: Ceftriaxone + Doxycycline + Métronidazole).
Si l’abcès est volumineux (> 3-4 cm) ou ne régresse pas : on réalise un drainage sous contrôle échographique (voie transvaginale) ou par cœlioscopie.
Nb : La colpotomie postérieure à l’aveugle est une technique du passé.
2) Pelvipéritonite et péritonite généralisée (très rare) :
– Survient par diffusion bactérienne ou rupture d’un abcès.
– Clinique : défense voire contracture abdominale, iléus paralytique (occlusion fonctionnelle avec vomissements), choc septique possible.
– Traitement : urgence chirurgicale absolue (laparotomie ou cœlioscopie pour lavage et drainage de la cavité abdominale) + Antibiothérapie intraveineuse large spectre.
3) Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis :
Périhépatite avec adhérences « en cordes de violon » entre le foie et le péritoine pariétal, causant des douleurs de l’hypochondre droit (à évoquer face à tout tableau de fausse cholécystite chez la femme jeune).
3. Critères d’hospitalisation :
Le traitement ambulatoire est privilégié pour les formes simples.
L’hospitalisation est requise si :
– Signes de gravité : fièvre > 39°C, défense abdominale (péritonite).
– Complications : suspicion d’abcès tubo-ovarien (ATO) à l’imagerie (échographie ou IRM).
– Terrain : grossesse en cours (risque pour le fœtus et la mère).
– Doute diagnostique avec une urgence chirurgicale (ex : appendicite, GEU, torsion d’annexe).
– Mauvaise tolérance clinique (vomissements empêchant la prise d’antibiotiques per os).
– Échec du traitement ambulatoire bien conduit après 48-72 h (non-amélioration clinique).
– Patiente mineure, immunodéprimée, ou dont l’observance thérapeutique est douteuse.
Nb : La nulliparité ou le désir de grossesse ne sont plus, à eux seuls, des critères d’hospitalisation systématique si l’infection est simple.
4. Séquelles à long terme (pronostic) :
La salpingite laisse des cicatrices fibreuses (adhérences) et détruit les cils vibratiles des trompes.
Le risque de séquelles est multiplié par 2 à chaque nouvel épisode d’IGH.
1) Infertilité : principale complication :
– Infertilité tubaire (séquelle majeure) :
. L’IGH est la première cause d’infertilité féminine acquise.
. Elle est due à l’obstruction le plus souvent distale de la trompe (phimosis, hydrosalpinx), diagnostiquée à distance par HSG, HyFoSy (échographie de contraste tubaire) ou cœlioscopie,
– Infertilité ovarienne : par dystrophie macropolykystique (ovaires captifs par adhérences).
– Infertilité cervico-utérine : endométrite, synéchie, endocervicite avec infection de la glaire.
2) Grossesse extra-utérine (GEU) :
– Le risque est multiplié par 6 à 10 après une IGH.
Les cils tubaires étant détruits, l’embryon n’arrive pas à migrer vers l’utérus et s’implante dans la trompe.
3) Algies pelviennes chroniques (APC) :
– Touchent environ 20 % des patientes.
– Se traduisent par des douleurs pelviennes, une dyspareunie profonde et des dysménorrhées secondaires, souvent liées au « pelvis gelé » (adhérences bloquant les organes pelviens entre eux : ovaires, trompes, utérus, intestin).
– Récidives d’IGH : liées à un traitement initial trop court, à l’absence de traitement du/des partenaire(s) sexuel(s) (effet ping-pong), ou à la persistance d’un hydrosalpinx surinfecté.