1. Introduction :
Les infections génitales hautes (IGH), dont la salpingite, représentent un enjeu majeur de santé publique avec une augmentation de 15 % des cas entre 2019 et 2024.
En France, on estime à environ 100.000 le nombre annuel de salpingites.
La salpingite aiguë touche principalement les femmes jeunes de 20 à 25 ans, souvent nullipares.
Elle passe inaperçue dans 50 à 70 % des cas, ce qui explique un diagnostic fréquemment tardif et une découverte lors d’un bilan d’infertilité, d’une GEU ou de douleurs pelviennes chroniques.
Les séquelles restent au premier plan : 10 à 20 % des patientes peuvent devenir stériles, 40 % développeront des douleurs pelviennes chroniques et 10 % de celles qui conçoivent auront une GEU.
2. Physiopathologie :
La quasi-totalité des IGH est d’origine ascendante à partir du vagin.
Le haut appareil génital, normalement stérile, est en contact avec la cavité vaginale via le col utérin, dont la glaire cervicale constitue une barrière physico-chimique.
L’infection progresse selon le schéma : vagin → col → endomètre → trompes.
3. Étiologies :
1) Infections sexuellement transmissibles (IST) :
Les IST représentent la première cause des salpingites.
Parmi les germes responsables d’IST, on retrouve Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae et Mycoplasma genitalium dans 10 à 25 % des cas.
– Facteurs favorisants :
. Précocité des rapports sexuels.
. Partenaires sexuels multiples (≥ 2 dans l’année).
. Rapports non protégés.
. Antécédent d’IST.
. Partenaire présentant une IST en cours.
2) Salpingites iatrogènes :
La contamination est liée à un acte thérapeutique ou explorateur.
L’étiologie est souvent polymicrobienne.
– Circonstances favorisantes :
. Manœuvres endo-utérines : hystérosalpingographie (HSG), hystéroscopie, curetage, IVG, biopsie d’endomètre, délivrance artificielle, révision utérine.
. Dispositif intra-utérin (DIU) : dont le retrait n’est plus systématique sauf en cas de forme compliquée ou d’échec thérapeutique à J3-J5.
. Infections de voisinage (appendicite, sigmoïdite).
3) Germes en cause :
– Agents d’IST :
. Chlamydia trachomatis : 40 à 50 % des cas.
. Neisseria gonorrhoeae (gonocoque).
. Mycoplasma genitalium : responsable de 10 à 30 % des cervicites et 2 à 20 % des endométrites et salpingites.
– Germes de la flore commensale :
. Streptocoques, staphylocoques.
. Entérobactéries : Escherichia coli, Klebsiella, Proteus.
. Anaérobies : Bacteroides fragilis, Clostridium, Gardnerella vaginalis.
– Remarques importantes :
. Les mycoplasmes urogénitaux (M. genitalium, M. hominis et Ureaplasma spp) ont trois espèces potentiellement pathogènes, mais le rôle d’Ureaplasma spp et M. hominis appartenant à la flore commensale reste controversé.
. Les infections polymicrobiennes sont fréquentes, notamment l’association gonocoque-chlamydia.
. Malgré des prélèvements multiples, aucun germe n’est identifié dans de nombreux cas.
4) Nouveautés 2024-2025 :
Les recommandations HAS 2024 insistent sur la recherche systématique de Mycoplasma genitalium, longtemps négligé mais désormais reconnu comme agent pathogène majeur.
La résistance aux macrolides de M. genitalium a augmenté à 63 % en 2024, et la résistance aux fluoroquinolones est passée de 12 % à 16 % entre 2023 et 2024.
4. Stratégie thérapeutique actuelle :
Le traitement est à débuter dès lors que la suspicion d’IGH est évoquée après réalisation des prélèvements microbiologiques et sans attendre les résultats.
– Prélèvements recommandés : trois prélèvements de l’endocol pour examen direct, culture-antibiogramme et PCR gonocoque / Chlamydia et Mycoplasma genitalium.
– Antibiothérapie de première intention (IGH non compliquées) – durée 10 jours : Ceftriaxone 1g IM dose unique + Doxycycline 100 mg × 2/jour + Métronidazole 500 mg × 2/jour.
– Réévaluation : systématique à 3-5 jours (environ 15 % d’échecs) pour évaluer l’évolution, la tolérance, l’observance et les résultats microbiologiques.
– Suivi : en cas d’IST, contrôle PCR gonocoque / Chlamydia ± mycoplasme à 3-6 mois et dépistage du partenaire.
5. Conclusion :
L’origine polymicrobienne des IGH et les difficultés des prélèvements dans la sphère génitale haute justifient une antibiothérapie probabiliste de première intention, couvrant les agents d’IST et les germes de la flore vaginale.
Les recommandations 2024-2025 intègrent la recherche systématique de M. genitalium et adaptent les schémas thérapeutiques face à l’émergence des résistances bactériennes.
La prévention reste fondamentale : dépistage systématique, traitement des partenaires et information sur la santé sexuelle.