Le diagnostic d’une IGH est avant tout clinique (douleur pelvienne + leucorrhées + fièvre éventuelle).
Cependant, face à un tableau de douleur pelvienne ou d’abdomen aigu, il faut systématiquement éliminer les autres urgences médicales et chirurgicales.
Aujourd’hui, la clinique, l’imagerie moderne (échographie, scanner, IRM) et la biologie (CRP, dosage quantitatif des β-hCG) permettent presque toujours de trancher.
⚠️ Changement de paradigme (mise à jour majeure) : l’ancien dogme « dans le doute, la cœlioscopie fera le diagnostic » est révolu.
La cœlioscopie diagnostique est réservée aux doutes persistants avec une urgence chirurgicale ou aux échecs du traitement médical.
1. Urgences chirurgicales digestives :
L’association de douleurs pelviennes et de signes digestifs doit faire éliminer une cause chirurgicale :
– Appendicite aiguë :
. Clinique : douleur de la fosse iliaque droite, nausées / vomissements, signes d’irritation péritonéale (défense à la FID).
. Imagerie : l’échographie abdomino-pelvienne ou le scanner abdomino-pelvien (TDM) injecté font le diagnostic d’appendicite avec une excellente sensibilité.
. Conduite : l’incision classique de Mac Burney est aujourd’hui abandonnée au profit de la cœlioscopie appendiculaire, qui permet, au passage, d’explorer la sphère gynécologique si l’appendice est sain.
– Péritonite généralisée (d’origine appendiculaire ou perforative) :
. Contracture abdominale, tableau d’urgence vitale avec choc septique potentiel.
. Le scanner abdomino-pelvien (s’il est réalisable) ou la laparotomie / cœlioscopie d’urgence tranchent.
2. Urgences gynécologiques :
Devant toute douleur pelvienne chez une femme en âge de procréer, le premier examen à prescrire est un dosage quantitatif des β-hCG plasmatiques.
– Grossesse Extra-Utérine (GEU) :
. Clinique : douleur pelvienne (unilatérale ou bilatérale), retard de règles, métrorragies (souvent sépia).
. Biologie : le dosage des β-hCG est systématique et médico-légal. Si β-hCG positifs = pathologie de la grossesse jusqu’à preuve du contraire (GEU ou fausse couche). Si β-hCG négatifs = la GEU est éliminée.
. Imagerie : l’échographie pelvienne endovaginale recherche une grossesse intra-utérine, une masse annexielle ou un épanchement dans le cul-de-sac de Douglas (hémopéritoine).
– Complications de kyste ovarien (torsion ou rupture) :
. Clinique : douleur unilatérale de survenue brutale (torsion), souvent sans fièvre ni syndrome inflammatoire.
. Imagerie : l’échographie pelvienne avec Doppler montre la masse annexielle (et parfois l’asymétrie de vascularisation ovarienne).
L’urgence chirurgicale par cœlioscopie est absolue en cas de suspicion de torsion (risque de nécrose ovarienne).
– Nécrobiose aseptique d’un fibrome utérin :
. Clinique : douleur pelvienne (souvent chez une femme enceinte ou suite à une modification ischémique du fibrome), fébricule.
. Biologie : augmentation de la CRP (et non de la VS, qui est obsolète), leucocytose normale.
. Imagerie : l’échographie et surtout l’IRM pelvienne posent le diagnostic avec certitude.
– Cancer de l’ovaire :
. Clinique : découverte d’une masse annexielle compliquée, ascite. Toujours y penser, même chez la femme jeune.
. Imagerie : si l’échographie retrouve une masse d’allure suspecte ou complexe, l’IRM pelvienne est aujourd’hui le « gold standard » pour la caractériser, complétée par un dosage des marqueurs tumoraux (CA 125).
3. Urgences médicales (urinaires et digestives) :
L’appareil urinaire et digestif partagent l’innervation pelvienne, ce qui entraîne des douleurs projetées.
– Colique néphrétique :
. Clinique : douleur lombaire ou du flanc, irradiation descendante vers les organes génitaux externes, hyperalgique, avec une agitation (« le patient ne trouve pas sa position »).
. Examen : bandelette urinaire (BU) montrant une hématurie.
. Imagerie : l’examen de référence est le Scanner abdomino-pelvien sans injection (uro-scanner).
– Pyélonéphrite aiguë :
. Clinique : fièvre élevée (39-40°C), frissons, douleur fosse lombaire, signes fonctionnels urinaires (brûlures, pollakiurie).
. Examen : BU (Leucocytes + Nitrites) confirmée par ECBU.
. L’échographie rénale élimine un obstacle.
– Sigmoïdite / Colite :
. Clinique : douleur de la fosse iliaque gauche (FIG), fièvre, troubles du transit. Fréquent après 50 ans, mais possible chez les plus jeunes.
. Imagerie : le diagnostic repose sur le Scanner abdomino-pelvien avec injection (le lavement baryté est aujourd’hui formellement contre-indiqué et obsolète en aigu : risque de péritonite par perforation stercorale).
4. Pathologies gynécologiques subaiguës / chroniques :
Si la symptomatologie est fruste ou chronique, il faut évoquer :
– Endométriose : douleurs rythmées par le cycle (dysménorrhée, dyspareunie profonde, douleurs pelviennes chroniques). L’IRM pelvienne est l’examen de référence pour cartographier les lésions.
– Dystrophie ovarienne (SOPK) / douleurs ovulatoires : douleurs de milieu de cycle (syndrome intermenstruel).
– Algies pelviennes d’origine psychogène / centrale : diagnostic d’élimination clinique et radiologique strict (après avoir éliminé toute IGH chronique ou endométriose).
5. Infections spécifiques (rares) :
– Tuberculose génitale ou bilharziose : à évoquer face à une IGH chronique résistant au traitement antibiotique classique ou en contexte de stérilité avec lésions tubaires calcifiées.
Le diagnostic passe par une exploration chirurgicale (cœlioscopie) avec prélèvements pour histologie et recherche de BK par PCR.