L’actinomycose est une infection bactérienne chronique, suppurative et granulomateuse, causée par des bactéries anaérobies vivant dans la cavité buccale de l’homme, ainsi que dans son système digestif : les Actinomyces.
Rare mais potentiellement grave, elle est en gynécologie presque exclusivement liée au port prolongé d’un dispositif intra-utérin (DIU).
Sa particularité clinique majeure est de mimer un cancer pelvien, ce qui en fait un diagnostic différentiel fondamental à ne pas méconnaître.
1. Bactériologie et agents responsables :
Les bactéries du genre Actinomyces, principalement A. israelii, mais aussi A. naeslundii, sont des bacilles filamenteux à Gram positif, anaérobies stricts, à croissance lente.
Ce sont des germes saprophytes, commensaux naturels du tube digestif, de la cavité buccale et des voies génitales féminines.
Ils ne deviennent pathogènes qu’à la faveur d’une effraction de la barrière muqueuse (traumatisme, corps étranger, terrain immunodéprimé).
L’infection est rarement monomicrobienne : Actinomyces agit presque toujours en synergie avec d’autres bactéries de la flore vaginale qui, en consommant l’oxygène local, créent le milieu anaérobie propice à sa prolifération.
2. Mécanisme pathogénique lié au DIU :
Le DIU joue un rôle central dans le développement de l’actinomycose pelvienne selon le mécanisme suivant :
Sa présence prolongée (souvent > 5 ans) induit une irritation chronique de l’endomètre, des micro-érosions muqueuses et des zones de nécrose locale.
Ces lésions créent une brèche dans la barrière muqueuse, permettant aux Actinomyces commensaux du tractus génital de pénétrer dans les tissus sous-jacents.
La flore polymicrobienne associée aggrave l’anaérobiose locale et favorise la progression tissulaire.
Il en résulte une infiltration fibreuse dense, avec formation d’abcès et de granulomes contenant les caractéristiques granules soufrés.
A noter : la colonisation cervicale asymptomatique par des Actinomyces-like organisms (ALO) est retrouvée chez 2 à 10 % des porteuses de DIU, selon la durée de port.
Elle est plus fréquente avec les DIU au cuivre qu’avec les SIU au lévonorgestrel.
L’évolution vers une infection invasive reste rare (estimée à moins de 0,5 % des colonisées).
3. Facteurs de risque :
L’infection est endogène, elle ne se transmet pas sexuellement.
Les principaux facteurs favorisants sont :
– Port prolongé d’un DIU (facteur majeur, surtout au-delà de 5 ans).
– Traumatisme chronique de la muqueuse par le fil du DIU.
– Infections génitales polymicrobiennes concomitantes.
– Immunodépression (VIH, corticothérapie, diabète).
– Mauvaise hygiène dentaire (pour les formes cervico-faciales).
Nb : En cas de baisse de l’immunité et de mauvaise hygiène dentaire, une infection peut se développer le plus souvent à partir d’une carie.
Cette bactérie, affecte préférentiellement le cou et le visage, ainsi que l’appareil respiratoire.
Elle est moins fréquente dans l’abdomen où le point de départ semble être l’appendice.
Elle se propage dans l’organisme et peut atteindre : le cerveau, les poumons, la plèvre, les os, la peau.
Lorsque l’actinomycose se développe dans un organe, elle finit parfois par « communiquer », créant une fistule et laissant à ce moment-là sourdre un pus grumeleux.
4. Rôle du DIU dans l’infection et colonisation génitale :
Le DIU joue un rôle central dans le développement de l’infection à Actinomyces en favorisant la colonisation et l’invasion bactérienne par un traumatisme chronique de l’endomètre.
Chez 3 à 5 % des femmes porteuses d’un stérilet, on observe une colonisation cervicale par ces germes, pratiquement jamais retrouvée en l’absence de contraception intra-utérine.
Le facteur essentiel favorisant cette colonisation est l’usage prolongé du DIU (souvent > 5 ans), qui crée des zones de nécrose et d’érosion muqueuse, permettant aux bactéries anaérobies commensales du tractus génital de proliférer.
1) Mécanisme pathogénique :
L’irritation endométriale induit une inflammation locale et une brèche muqueuse, facilitant la pénétration d’Actinomyces spp., souvent associée à une flore polymicrobienne.
Cette colonisation peut aboutir, dans 2 à 3 % des cas, à une actinomycose pelvienne pseudotumorale (imitant un cancer) avec formation de granules soufrés, fistules et abcès tubo-ovariens.
L’abcès de l’ovaire, fréquemment unilatéral, traduit une atteinte tubo-ovarienne où la participation tubaire reste minime ; il peut résulter d’une migration lymphatique des germes au travers du myomètre ou d’une colonisation per ovulatoire.
2) Conséquences cliniques :
Douleurs pelviennes chroniques, abcès tubo-ovariens et infiltration des organes voisins (vessie, rectum).
Sur le plan clinique, on note une douleur pelvienne persistante dans un contexte fébrile, et le toucher vaginal combiné au palper abdominal perçoit une masse latéro-utérine sensible, plus ou moins bien limitée.
La vitesse de sédimentation est élevée.
Le DIU est souvent retrouvé en place lors du diagnostic.
3) Prévention et prise en charge :
Retrait systématique du DIU dès suspicion (frottis positif ou symptômes).
Un suivi gynécologique régulier est recommandé pour les porteuses prolongées, avec dépistage par cytologie.
5. Formes cliniques :
L’actinomycose peut toucher plusieurs organes. On distingue :
– La forme cervico-faciale (50 % des cas tous sexes confondus) : elle survient après une effraction muqueuse buccale (extraction dentaire, carie). Elle se manifeste par une tuméfaction dure périmandibulaire, lignifiée (dite « en bois »), évoluant vers la fistulisation cutanée avec écoulement de pus granuleux.
La joue est quelquefois concernée par l’envahissement des lésions, les os, la langue et les méninges, ainsi que le cerveau.
– La forme abdominale : souvent secondaire à une appendicite ou une perforation digestive.
– La forme pleuropulmonaire : elle imite la tuberculose avec des lésions préférentiellement aux lobes inférieurs et une possible fistulisation cutanée. L’actinomyces n’est pas toujours retrouvé dans l’expectoration mais constamment dans le pus provenant des fistules.
– La forme pelvienne (gynécologique) : c’est la forme prédominante chez la femme, étroitement liée au DIU. Elle sera détaillée ci-dessous.
– La forme généralisée (rare) : atteinte multifocale (vertèbres, peau, viscères).
6. Clinique de la forme pelvienne :
Il est fondamental de distinguer deux situations :
1) Colonisation asymptomatique (situation fréquente) :
Le frottis cervico-vaginal (FCV) révèle des Actinomyces chez une femme porteuse de DIU sans aucun symptôme.
Conduite à tenir : aucun traitement antibiotique n’est requis.
Une surveillance clinique rapprochée est recommandée.
Le retrait du DIU peut être discuté selon la durée de port et le contexte.
2) Actinomycose pelvienne avérée (situation rare et grave) :
Le tableau clinique est insidieux, d’évolution lente, souvent retardant le diagnostic :
– Symptômes principaux :
. Douleurs pelviennes chroniques, sourdes, progressivement croissantes
. Fièvre prolongée, souvent modérée (caractère subaigu)
. Leucorrhées purulentes et/ou malodorantes
. Métrorragies
. Altération de l’état général : asthénie, amaigrissement (signe d’imprégnation infectieuse chronique)
– Examen clinique :
. Masse latéro-utérine douloureuse, mal limitée, perçue au toucher vaginal combiné au palper abdominal
. Syndrome inflammatoire biologique (CRP élevée, VS accélérée, hyperleucocytose)
– Évolution redoutée :
L’actinomycose pelvienne a la particularité de ne pas respecter les plans anatomiques fasciaux. Elle peut progresser et provoquer :
. Des abcès tubo-ovariens (souvent unilatéraux).
. Des fistules vers les organes de voisinage : intestin, vessie, peau.
. Un tableau pseudo-tumoral imitant un cancer de l’ovaire ou du col utérin.
7. Diagnostic :
Le diagnostic est difficile et repose sur un faisceau d’arguments.
1) Imagerie :
Échographie pelvienne : collections hypoéchogènes, masse latéro-utérine mal limitée, cloisonnée.
TDM abdomino-pelvienne (examen de référence) : montre une infiltration tissulaire dense sans respect des plans fasciaux (signe évocateur), avec des zones de nécrose et des abcès cloisonnés.
IRM pelvienne : précise l’extension locale et oriente vers la nature infectieuse plutôt que néoplasique.
2) Bactériologie :
La culture est difficile en raison de l’anaérobiose stricte et de la croissance très lente des Actinomyces.
Elle doit être demandée explicitement au laboratoire avec des prélèvements en milieu anaérobie.
Le germe est souvent associé à d’autres bactéries, rendant son identification encore plus délicate.
3) Histologie (diagnostic de certitude) :
L’examen anatomopathologique d’une biopsie ou d’une pièce opératoire révèle :
– Les granules soufrés caractéristiques (amas de filaments bactériens jaune-soufre, visibles à l’œil nu)
– Des filaments ramifiés à Gram positif à l’examen microscopique
– Une réaction inflammatoire fibreuse et suppurative
8. Traitement :
La prise en charge de l’actinomycose pelvienne avérée est médico-chirurgicale et nécessite souvent une concertation pluridisciplinaire (gynécologue, chirurgien, infectiologue).
1) Retrait du DIU (geste indispensable) :
Le retrait du DIU est impératif et constitue le premier geste thérapeutique.
Sans lui, la guérison est compromise et les rechutes sont quasi systématiques.
Le dispositif doit idéalement être envoyé en culture bactériologique.
2) Prise en charge chirurgicale (Drainage ou Exérèse) :
Elle est indiquée en cas d’abcès volumineux, de collection cloisonnée, de résistance au traitement médical initial, ou de forme pseudo-tumorale imposant d’éliminer formellement un cancer.
La chirurgie (allant du drainage au retrait des tissus infectés/nécrosés) est fondamentale : elle permet de réduire drastiquement la charge bactérienne, de lever les cloisons fibreuses (qui freinent la pénétration des antibiotiques) et d’obtenir les prélèvements histologiques confirmant le diagnostic (granules soufrés).
3) Antibiothérapie prolongée :
Bien que les Actinomyces soient d’une sensibilité excellente et constante aux bêtalactamines, l’antibiothérapie doit être longue pour pénétrer l’épaisse fibrose tissulaire et prévenir les rechutes.
Molécule de référence : Pénicilline G ou Amoxicilline.
– Schéma classique (pour les formes sévères ou non/partiellement opérées) :
. Phase d’attaque (IV) : Pénicilline G intraveineuse à forte dose (18 à 24 millions UI/jour) ou Amoxicilline IV pendant 2 à 6 semaines, selon l’évolution clinique.
. Phase d’entretien (per os) : Relais par Amoxicilline orale à forte dose (ex: 3 g/jour en 3 prises), pour une durée totale de traitement classique de 6 à 12 mois.
– Schéma moderne / optimisé (en cas de chirurgie d’exérèse) :
Les données récentes en infectiologie montrent que des durées plus courtes sont possibles et efficaces. Si un bon « contrôle de la source » a été obtenu par la chirurgie (drainage optimal ou exérèse complète des lésions), le relais per os peut être anticipé et la durée totale du traitement peut souvent être réduite à 3 à 6 mois, voire moins, selon l’avis spécialisé de l’infectiologue.
– En cas d’allergie aux bêtalactamines : Doxycycline (200 mg/jour) ou Clindamycine (1800 à 2400 mg/jour). Les macrolides sont également une alternative possible.
4) Pronostic et suivi :
Le pronostic est globalement très favorable sous traitement bien conduit.
Les rechutes sont possibles en cas d’antibiothérapie insuffisamment prolongée ou de non-retrait du DIU.
Une surveillance clinique, biologique (CRP) et radiologique (échographie ou IRM) régulière est requise jusqu’à la disparition complète des masses pelviennes.
9. Prévention et surveillance :
– Respecter les durées de port recommandées pour chaque type de DIU (DIU au cuivre : 5 à 10 ans selon le modèle ; SIU au lévonorgestrel : 3 à 8 ans selon le modèle).
– Surveillance gynécologique annuelle pour toute porteuse prolongée.
– En cas de frottis avec Actinomyces-like organisms (ALO) (organismes ressemblant à l’Actinomyces) chez une femme asymptomatique : pas de traitement, mais renforcement de la surveillance.
Il est utile d’informer la patiente des signes d’alerte (douleurs, fièvre, saignements).
– Retrait immédiat du DIU dès l’apparition de symptômes pelviens évocateurs.
Références :
– Smego RA Jr, Foglia G. Actinomycosis. Clin Infect Dis. 1998;26(6):1255-63. – HAS. Infections génitales hautes
— Recommandations de bonne pratique. 2012.
– Valour F, et al. Actinomycosis: etiology, clinical features, diagnosis, treatment, and management. Infect Drug Resist. 2014;7:183-97.
– Westhoff C. IUDs and colonization or infection with Actinomyces. Contraception. 2007;75(6 Suppl):S48-50.
Points clés
– L’actinomycose pelvienne est une infection chronique rare, liée au port prolongé d’un DIU.
– Sa présentation pseudo-tumorale impose de la garder en tête face à toute masse pelvienne infiltrante chez une femme avec DIU ancien.
– La colonisation cervicale asymptomatique ne nécessite pas de traitement antibiotique.
– Le diagnostic de certitude repose sur l’histologie (granules soufrés).
– Le traitement associe retrait du DIU + drainage chirurgical si nécessaire + antibiothérapie prolongée (6 à 12 mois) par pénicilline G puis amoxicilline.