L’échographie, grâce à l’étude combinée du myomètre et de l’endomètre, permet le plus souvent d’objectiver une malformation utérine.

Les malformations utérines sont étudiées de préférence en 2ème phase du cycle car l’aspect épais et échogène de l’endomètre souligne l’anomalie et facilite le diagnostic.

L’examen sera effectué par voie abdominale avec réalisation d’une coupe frontale.

La voie vaginale permet une analyse plus fine de la région cervico-isthmique mais son champ est trop étroit lorsque les cavités sont très divergentes.

Cet examen doit comporter systématiquement une étude des reins.

Certaines anomalies sont découvertes de façon fortuite, fréquemment lors du premier examen échographique de la grossesse.

Il existe une sémiologie ultrasonore spécifique à chaque type de malformation ce qui lui confère une très bonne valeur diagnostique. 

L’apport de l’hystérosonographie et de l’échographie 3D va limiter les indications de l’hystérographie, de l’urographie intraveineuse ou de la cœlioscopie. Cette dernière reste nécessaire pour traiter les complications et évaluer les autres causes éventuelles d’infertilités tubo-péritonéales.

1. Hypoplasie utérine :

L’hypoplasie utérine se définit par une diminution globale de la taille utérine par rapport à celle attendue pour l’âge de la patiente : diamètre transversal myométrial externe du fond de l’utérus inférieur à 40 mm, et une largeur du fond de la cavité, entre les deux ostiums, inférieure à 20 mm.

La coupe frontale en échographie 2D ou mieux en 3D, permet cette mesure stricte.

La cavité présente, soit un aspect en “Y” (hypoplasie associée à un fond utérin légèrement échancré), soit un aspect en “T”, notamment dans les hypoplasies secondaires à la prise de DES maternel.

Dans les utérus hypoplasiques type DES, le diagnostic est posé à l’hystérographie, beaucoup plus rarement à l’échographie standard. 

2. Aplasies utérines :

1) Aplasie utérine bilatérale incomplète (syndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser) :

Il est de diagnostic échographique aisé : l’échographie ne retrouve ni vagin, ni utérus, sur aucun plan de coupe ; seuls les deux ovaires sont visibles en arrière de la vessie.

Une petite structure très rudimentaire correspondant aux cornes aplasiques peut être mise en évidence sur une coupe transversale haute.

Une agénésie rénale existe dans 25 % des cas.

L’échographie permet le diagnostic différentiel avec les aplasies vaginales surmontées d’un utérus fonctionnel ou les aplasies vaginales partielles. Dans ces cas, il existe une rétention menstruelle complète après la puberté. 

2) Aplasie utérine unilatérale complète :

Elle correspond à l’utérus unicorne vrai.

On retrouve échographiquement :

– un utérus fin, en croissant de lune, très dévié latéralement (ce critère s’appréciant mieux par voie sus pubienne (repère de la ligne médiane) que par voie vaginale),

– son volume est réduit en longueur et en épaisseur, et il présente souvent un aspect ellipsoïde,

– la cavité utérine en coupe frontale (écho 3D) n’a pas sa forme triangulaire habituelle mais présente un aspect en flammèche,

– l’agénésie rénale du coté de la corne manquante est constamment mise en évidence.

3) Aplasie utérine unilatérale incomplète :

Elle correspond à l’utérus pseudo-unicorne.

L’aspect ultrasonore est comparable à celui de l’utérus unicorne vrai : l’utérus apparaît normal mais très latéralisé, en croissant de lune.

L’échographie est seule à reconnaître la corne utérine rudimentaire d’un utérus pseudo-unicorne, sous la forme d’une masse latéro­-utérine de même tonalité que l’utérus.

Dans l’utérus pseudo-unicorne, le haut appareil urinaire est habituellement normal.

3. Utérus bicornes :

1) Utérus bicorne bicervical :

a) Avec hémi-vagin borgne :

L’échographie retrouve la corne utérine distendue sous forme d’une masse liquidienne bilobée (hématométrie + hématocolpos) et à contenu échogène (sang). Lorsqu’elle est volumineuse elle peut prendre un aspect arrondi et simuler un kyste ovarien endométriosique ; c’est alors l’étude systématique des fosses lombaires qui redresse le diagnostic montrant de façon constante une agénésie rénale du coté de la rétention.

b) Utérus bicorne bicervical perméable :

Sur les coupes transversales, les deux hémi-cavités sont bien visibles, leur axe est divergent et dans un tiers des cas, il existe un enfoncement en coin postérieur de la vessie (pathognomonique) formé par la paroi postérieure de la vessie, qui s’enfonce entre les corps des deux hémi-matrices : cette image du “coin vésical” (ou signe du “V” vésical) est particulièrement visible lorsqu’il existe un ligament vésicorectal qui attire en arrière la vessie.

Les malformations rénales sont assez fréquentes (30 % des cas). 

Nb : Dans certains cas cependant, lorsque les cornes divergent peu ou du fait de l’absence d’interposition de la vessie, l’échographie ne peut affirmer le diagnostic d’hémi-matrice ; la cœlioscopie reste alors l’exploration indispensable pour affirmer le diagnostic.

2) Utérus bicorne unicervical :

L’échographie montre la divergence des 2 cornes utérines, (> 60°, distance > 4 cm) avec signe du “V” vésical. Néanmoins la divergence entre les 2 hémi-utérus n’est pas toujours aussi prononcée, pouvant poser des problèmes de diagnostic différentiel avec l’utérus cloisonné.

Plusieurs éléments plaident en faveur d’un utérus bicorne :

– en coupe frontale 2D ou 3D : une concavité myométriale fundique de plus de 1 cm de profondeur,

– en Doppler couleur : chaque corne utérine possède sa propre vascularisation, on individualise ainsi deux couronnes vasculaires distinctes donnant un aspect en lunettes ou en canon de fusil.

4. Utérus cloisonnés :

On évoque le diagnostic d’utérus cloisonné par l’augmentation du diamètre transverse du fond utérin et surtout sur la présence d’une bande hypoéchogène plus ou moins étendue, partant du fond utérin, située dans le grand axe de l’utérus et séparant deux masses endométriales distinctes, la cloison étant particulièrement bien visible en coupe frontale.

– Sur la coupe transversale : image en double canon de fusil.

– En coupe frontale 2D par voie sus pubienne ou 3D par voie vaginale : la séreuse fundique reste rectiligne ou tout au plus une légère concavité inférieure à 1 cm.

On note l’aspect plus ou moins échancré du fond utérin.

L’absence d’enfoncement en coin postérieur de la vessie est par ailleurs un signe en faveur de l’utérus cloisonné.

Suivant la hauteur de la cloison, l’utérus cloisonné sera corporéal, subtotal ou total.

Comme nous l’avons vu, le diagnostic différentiel peut se poser avec l’utérus bicorne unicervical.

On retiendra en faveur d’un utérus cloisonné :

– un angle de divergence inférieur à 60° mesuré sur une vue frontale vraie, une distance intercornuelle inférieure à 4 cm, 

– en Doppler couleur, la présence d’une seule couronne vasculaire, la cloison médiane n’étant pas ou peu vascularisée,

– l’absence de malformation rénale associée.

La profondeur et l’importance de la cloison utérine sont le plus souvent mal appréciées par l’échographie : c’est là le rôle de l’hystérographie et de l’hystéroscopie.

Nb : L’utérus cloisonné asymétrique est beaucoup plus rare. Le corps utérin est divisé en deux cavités asymétriques par une cloison partant du fond de l’utérus et rejoignant le bord isthmique latéral. Une des deux cavités communique avec le col et l’autre est close à sa partie déclive, occasionnant une rétention menstruelle.

L’échographie représente enfin une exploration indispensable en cas de traitement d’une cloison utérine, elle peut servir de guide pour la section de la cloison.

Elle permet en cas de section hystéroscopique de guider l’opérateur pour éviter une perforation utérine ou une fragilisation du fond utérin. Il est en effet préférable de laisser environ 1 cm de mur utérin de sécurité pour éviter un accident obstétrical. Le contrôle échographique peropératoire nous semble préférable au contrôle cœlioscopique.

Nb : Après un geste de correction utérine, l’hystérographie ou l’hystéroscopie de contrôle sont actuellement volontiers remplacée par une échographie 3D.

5. Utérus communicants :

Pour les utérus communicants, l’échographie standard ne permet pas de mettre en évidence la communication, et ceci, quel que soit le type d’utérus considéré.

Il s’agit le plus souvent d’un utérus bicorne bicervical. La communication se fait toujours au niveau de l’isthme.

L’injection intracervicale d’un produit de contraste échographique ou plus simplement de sérum physiologique permet de retrouver une éventuelle communication sans nécessiter le recours à l’hystérographie.

L’échographie 3D améliore le diagnostic des anomalies congénitales en permettant une visualisation dans l’espace et en donnant une information plus quantitative sur la cavité et sur le myomètre que ne le fait l’échographie 2D. 

En conclusion :

L’échographie apparaît donc comme une exploration particulièrement intéressante dans le bilan d’une malformation utérovaginale.

Elle doit être cependant pratiquée par un opérateur particulièrement expérimenté utilisant un matériel performant.

Elle connaît cependant certaines limites : en cas d’utérus pseudo-unicorne, elle ne peut préciser la structure de l’utérus rudimentaire controlatéral. La cœlioscopie reste dans cette indication précise indispensable pour préciser le diagnostic et proposer éventuellement une thérapeutique lorsque l’utérus rudimentaire controlatéral est en communication avec une annexe normale.

L’échographie enfin ne peut différencier les utérus cloisonnés dont le fond est très concave et les hémimatrices. Ces formes intermédiaires doivent être précisées par la cœlioscopie.

Utérus bicorne ou cloisonné ?

 

Les trois critères diagnostiques majeurs utilisés pour faire le diagnostic différentiel échographique (ou par IRM) d’un utérus bicorne avec un utérus cloisonné sont les suivants :

– la morphologie de la séreuse du fond utérin,

– la forme de la cavité,

– et l’aspect du col.

Ainsi un utérus bicorne présentera un fond utérin avec une incisure fundique de plus de 10 mm et deux cavités utérines distinctes, souvent divergentes.

L’utérus didelphe présentera en sus deux massifs cervicaux.

L’utérus cloisonné, par contre, ne présentera qu’une légère incisure fundique (inférieure à 1 cm) ou l’absence de cette dernière, alors qu’un éperon fibreux siège entre deux cavités peu divergentes.

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