Le développement du dépistage de masse du cancer du sein a augmenté de façon sensible la découverte de lésions mammaires radiologiques infracliniques.
Le repérage stéréotaxique a deux objectifs :
– réaliser un prélèvement à visée histologique par une microbiopsie au “Tru-Cut ®” (14 Gauge),
– guider le geste chirurgical biopsique dans sa voie d’abord.
Il évite ainsi des prélèvements de grande taille préjudiciables esthétiquement et améliore la qualité du diagnostic histopathologique en limitant le nombre de lésions ratées.
1. Principe :
L’appareil de stéréotaxie est un accessoire que l’on connecte à un mammographe et qui grâce à un ordinateur intégré permet de calculer de façon tridimensionnelle la position de la lésion infraclinique avec une précision millimétrique.
L’ordinateur détermine la place exacte et la profondeur de mise en place du “Tru-Cut ®” ou du harpon.
2. Technique :
Cette technique est réalisée sur une patiente en position assise, le sein comprimé et immobilisé comme pour une radiographie standard.
Actuellement, il existe des tables radiologiques numériques dédiées à la stéréotaxie mammaire qui permettent, la patiente étant en procubitus et le sein étant abordé par une fenêtre aménagée dans la table, une réalisation plus aisée.
La patiente est installée à plat ventre et le plus confortablement possible sur le lit d’examen.
Le sein à biopsier est placé dans l’orifice du lit et est immobilisé par compression.
La patiente ne doit plus bouger durant tout l’examen.
Trois clichés sont réalisés.
Le traitement informatique des images localise les microcalcifications.
La peau et le sein sont anesthésiés localement.
L’aiguille est guidée à la profondeur indiquée, habituellement sans douleur.
Deux clichés sont alors faits pour vérifier le positionnement de l’aiguille par rapport à l’anomalie à prélever.
Lorsque le positionnement est correct, la procédure commence : l’aiguille va prélever le tissu. Les prélèvements ne sont pas douloureux.
♦ La taille de l’aiguille varie en fonction des objectifs :
– 14 Gauge pour une microbiopsie (elle nécessite alors une incision cutanée punctiforme après anesthésie locale),
– 21 Gauge en cas de mise en place d’un harpon, l’anesthésie locale étant réservée aux patientes anxieuses.
L’aiguille de prélèvement, le “Tru-Cut ®” ou l’aiguille contenant le harpon est introduite dans le sein et des clichés sont à nouveau réalisés afin de visualiser la pointe de l’aiguille au niveau de la lésion repérée.
Si la pointe de l’aiguille est dans l’image suspecte, la microbiopsie est réalisée ou bien le harpon est délicatement poussé dans le mandrin. Dans ce dernier cas, le fil du harpon est correctement fixé à la peau et l’intervention chirurgicale est pratiquée dans un court délai afin de minimiser les risques de déplacements du repère.
Les prélèvements réalisés sont adressés au laboratoire d’anatomo-pathologie (ils doivent être fixés dans du formol et non dans du liquide de Bouin qui risquerait de dissoudre le calcaire).
♦ Durée de l’examen :
L’examen dure 45 minutes environ. Pendant ce temps, la patiente peut communiquer avec l’équipe soignante.
♦ Après la biopsie stéréotaxique :
Après la prise des prélèvements, le sein est décomprimé et la patiente peut se lever.
Une compression manuelle est exercée sur la partie du sein où la ponction a été réalisée afin d’éviter un hématome.
Un pansement compressif ou de la glace (qui ne doit pas être en contact direct avec la peau) évite également un hématome et aide à la cicatrisation.
Ce pansement doit être gardé 2 jours sans être mouillé.
Il est rarement nécessaire de recoudre l’incision.
Il est possible de mener une vie normale juste après la biopsie en évitant toutefois les efforts exceptionnels avec le bras du côté du prélèvement.
Un antalgique en gélule pourra être prescrit pour 24 heures.
3. Indications :
Le repérage stéréotaxique des tumeurs infracliniques repose sur l’existence d’une image mammographique, d’au-moins 5 mm, bien visible sur 2 incidences et de topographie non excentrée.
4. Avantages :
Ses avantages sont :
– la réduction du nombre des biopsies inutiles,
– la très grande précision du geste chirurgical,
– la réduction concomitante de la taille des pièces opératoires,
– l’absence de risque de perforation pleurale puisque le guide est toujours inséré parallèlement au thorax même pour des lésions profondes,
– et enfin la réduction du nombre de faux négatifs à environ 1 à 3 %.
5. Inconvénients, échecs :
Cette technique nécessite une compression parfaite du sein et une immobilité relativement longue de la patiente source d’inquiétude palliée parfaitement dans l’avenir par la réalisation en procubitus sur les tables dédiées.
Il existe un risque de malaise vagal.
Il peut y avoir un mauvais positionnement de l’aiguille (erreur technique).
L’indication peut être erronée : simple distorsion architecturale difficilement identifiable ou foyer de microcalcifications de faible tonalité trop éparses.
La lésion est parfois trop profonde, prépectorale, ou trop superficielle, avec impossibilité technique d’utiliser le matériel.
Il peut y avoir une mobilisation secondaire du harpon lors de la décompression si celle-ci est trop brutale ou si la réalisation de l’acte chirurgical est trop tardive.
Il existe enfin un risque de section du fil et de perte du harpon au cours de l’intervention chirurgicale.
6. Conclusion :
Une biopsie stéréotaxique du sein est une biopsie réalisée sous mammographie afin de guider avec précision l’aiguille jusqu’à l’anomalie pendant le prélèvement à travers la peau. Elle est réalisée par un radiologue.
Cette technique est indiquée notamment lorsque la lésion est très petite et non palpable ou qu’elle n’est pas bien visible à l’échographie.
En effet, il est parfois nécessaire de pratiquer des biopsies plus larges lorsque les anomalies ne sont pas visibles en échographie (microcalcifications, distorsions architecturales, discordances des micro-biopsies….).
Celles-ci sont faites sur une table de radiologie dédiée qui permet de repérer précisément les lésions à prélever (les prélèvements ici ne sont plus repérées par l’échographe mais par les images de radiologie – stéréotaxie).
Le but principal de cette méthode est d’éviter une intervention chirurgicale pour simplement connaître la nature d’une image, en effet si les résultats sont satisfaisants, bénins et concordants : il n’y a pas lieu de prévoir d’exploration chirurgicale.
Malheureusement cet examen n’est pas réalisable dans tous les cas.
Il est donc possible par la confrontation des résultats de ces différents examens.
– si tout concorde vers la malignité : le diagnostic est sûr à 99 %, et même 100 % s’il a été fait une microbiopsie montrant qu’il s’agit d’un carcinome infiltrant,
– si tout concorde vers la bénignité : le diagnostic est également formel.
