1. Introduction :
L’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) représente un outil diagnostique essentiel en gynécologie pour l’exploration des pathologies pelviennes complexes.
Elle complète l’échographie, qui reste l’examen de première intention.
– Principes physiques : utilisation d’un champ magnétique et d’ondes radio (sans radiation ionisante). Elle repose sur l’analyse des signaux T1, T2 et de la diffusion.
– Place dans l’arsenal diagnostique : examen de seconde intention, prescrit pour sa haute résolution spatiale et sa capacité à caractériser finement les tissus mous.
2. Principales indications :
L’IRM pelvienne explore l’utérus, les ovaires, les trompes et les structures adjacentes comme la vessie et le rectum.
Elle est devenue un examen de référence en imagerie gynécologique grâce à sa haute résolution des tissus mous et son absence d’ionisation.
Voici les principales indications :
1) Pathologie utérine :
– Fibromes (léiomyomes) :
. Bilan préthérapeutique avant traitement conservateur (embolisation, ultrasons focalisés).
. Cartographie précise : nombre, localisation, taille, degré de vascularisation.
. Diagnostic différentiel avec adénomyose ou sarcome (rare).
– Adénomyose :
. Diagnostic positif : épaississement de la zone jonctionnelle (> 12 mm).
. Forme diffuse versus focale (adénomyome).
. Bilan avant traitement chirurgical conservateur.
– Malformations utérines :
. Classification des malformations müllériennes.
. Utérus cloisonné, bicorne, didelphe, unicorne.
. Bilan d’infertilité ou fausses couches à répétition.
2) Pathologie annexielle :
– Masses ovariennes indéterminées à l’échographie :
. Caractérisation tissulaire (contenu graisseux, végétations, composante solide).
. Score O-RADS pour évaluation du risque de malignité.
. Endométriomes : hypersignal T1 avec hyposignal T2 (shading).
– Torsion d’annexe :
. En complément de l’échographie dans les cas douteux.
. Recherche de signes ischémiques.
3) Endométriose :
– Indication majeure de l’IRM +++ :
. Cartographie complète des lésions d’endométriose profonde (ligaments utérosacrés, cloison rectovaginale, atteintes sous-péritonéales).
. Atteinte digestive (nodules recto-sigmoïdiens), vésicale, urétérale.
. Endométriomes ovariens.
. Bilan préopératoire indispensable pour planification chirurgicale.
4) Cancers gynécologiques :
L’IRM pelvienne est l’examen de référence dans le bilan préthérapeutique d’un cancer du col, de l’endomètre ou de l’ovaire :
– Cancer de l’endomètre :
. Bilan d’extension locorégional (staging FIGO).
. Évaluation de l’envahissement myométrial et cervical.
. Aide à la décision thérapeutique.
– Cancer du col utérin :
. Bilan d’extension initial (taille tumorale, extension paramétriale).
. Staging FIGO révisé 2018 incluant l’imagerie.
. Suivi post-thérapeutique.
– Cancer de l’ovaire :
. Caractérisation des masses complexes.
. Bilan d’extension péritonéale et ganglionnaire.
5) Pathologie du plancher pelvien :
– Prolapsus génito-urinaire (IRM dynamique).
– Fistules pelviennes (post-chirurgicales, obstétricales, radiques).
– Collections pelviennes complexes.
6) Situations particulières :
– Adénopathies pelviennes :
. Caractérisation et suivi.
– Bilan d’infertilité :
. Malformations utérines.
. Perméabilité tubaire indirecte (hydrosalpinx).
. Adénomyose symptomatique.
Au total, l’IRM est indiquée lorsque l’échographie est insuffisante pour conclure ou pour un bilan d’extension précis :
1) Pathologies bénignes :
– Endométriose +++ : cartographie des lésions profondes et adénomyose.
– Masses utérines : caractérisation des fibromes (myomes) et polypes.
– Infertilité : malformations utérines, perméabilité tubaire indirecte (hydrosalpinx).
– Troubles menstruels.
– Douleurs pelviennes chroniques : recherche de causes non visibles en échographie (endométriose profonde, adénomyose ou masses annexielles). Elle cartographie les lésions infiltrantes (utérosacrées, rectovaginales).
2) Pathologies malignes :
– Bilan d’extension locorégional (cancers du col et de l’endomètre) selon la classification FIGO.
– Caractérisation des masses ovariennes (distinction bénin/malin via O-RADS-MRI).
– Suivi post-thérapeutique.
3) Cas particuliers :
– Statique pelvienne : évaluation des prolapsus (IRM dynamique).
– Grossesse : réservée aux cas complexes après le 1er trimestre (sans gadolinium).
3. Protocoles techniques et préparation :
– Pour une interprétation optimale, l’examen doit suivre un protocole rigoureux.
– Préparation de la patiente :
. A jeun (minimum 3 h).
. Vessie en semi-réplétion.
. Utilisation d’antispasmodiques pour limiter le péristaltisme intestinal.
. Idéalement en première partie de cycle (si suspicion de grossesse).
– Séquences standards :
. T1 et T2 : dans les 3 plans (axiale, sagittale, coronale) avec coupes fines (≤ 4 mm).
. Séquences 3D T2 : pour les reconstructions multiplanaires.
. Diffusion (DWI/ADC) : cruciale pour détecter les tissus malins ou inflammatoires.
. Injection de Gadolinium : évaluée au cas par cas (rehaussent dynamique pour les masses complexes).
– Artifices techniques :
. Balisage vaginal ou rectal (gel d’échographie) pour mieux voir les rapports d’organes.
. Champ d’exploration : pour les cancers, l’acquisition doit remonter jusqu’aux veines rénales pour visualiser les ganglions lombo-aortiques.
– Durée : entre 20 et 45 minutes.
4. Applications pathologiques spécifiques :
1) Endométriose et adénomyose :
– Endométriose profonde : l’IRM détecte les nodules fibreux (hypointenses en T2) au niveau des ligaments utérosacrés, de la cloison rectovaginale ou de la vessie.
– Endométriomes ovariens : caractérisés par un hypersignal T1
– Adénomyose : diagnostic posé si la zone jonctionnelle du myomètre est épaissie (> 9 mm) ou si le myomètre présente un aspect « moucheté ».
2) Myomes et masses annexielles :
– Myomes (fibromes) : typiquement en hyposignal T2. L’IRM aide à différencier un myome atypique d’un sarcome (le sarcome présente une diffusion restreinte avec un ADC < 0,9 × 10⁻³ mm²/s).
– Masses ovariennes : utilisation des courbes de rehaussement après injection pour distinguer les lésions bénignes (tératomes, kystes simples) des lésions malignes.
3) Pathologies tumorales et statique :
– Cancers : évaluation de l’invasion paramétriale, vaginale ou ganglionnaire.
– Troubles de la statique : utilisation de séquences monocoupes rapides en « poussée » pour évaluer la descente d’organes (prolapsus).
5. Comparaison échographie / IRM :
L’IRM pelvienne offre une résolution supérieure des tissus mous comparée à l’échographie, tandis que l’échographie reste l’examen de première intention en gynécologie pour sa rapidité et son accessibilité.
| Critère | Échographie pelvienne | IRM pelvienne |
|---|---|---|
| Rang | 1ère intention | 2ème intention / pour les cas complexes |
| Principe physique | Ultrasons, opérateur-dépendant | Champ magnétique et ondes radio, sans ionisation |
| Résolution tissulaire | Bonne pour structures superficielles, limitée en profondeur | Très élevée (> 90 % pour endométriose profonde) |
| Durée | 10-15 minutes | 20-40 minutes |
| Indications principales | Suivi de routine, grossesses, kystes simples | Endométriose infiltrante, adénomyose, staging cancers, statique pelvienne |
| Points forts | Non invasive, rapide, accessible, temps réel, endovaginale possible | Endométriose profonde, résolution tissulaire élevée, séquences fonctionnelles (diffusion, dynamique) |
| Limites | Dépend de l’expérience de l’opérateur, gaz intestinaux gênants | Coût élevé, durée, claustrophobie, contre-indications magnétiques |
6. Contre-indications et limites de l’IRM pelvienne :
1) Contre-indications absolues :
– Pacemaker non compatible IRM.
– Clips ferromagnétiques (notamment clips vasculaires cérébraux anciens).
– Corps étrangers métalliques intra-oculaires.
– Implants cochléaires non compatibles.
2) Contre-indications relatives :
– Claustrophobie sévère (possibilité de sédation ou d’IRM ouverte).
– Premier trimestre de grossesse (par précaution, en l’absence d’indication urgente).
– Insuffisance rénale sévère avec DFG < 30 mL/min/1,73m² (pour l’injection de gadolinium, risque de fibrose néphrogénique systémique).
3) Précautions particulières :
– L’injection de gadolinium est contre-indiquée pendant toute la grossesse.
– En cas d’insuffisance rénale modérée à sévère, évaluation du rapport bénéfice/risque et adaptation du protocole (utilisation de macrocycliques, réduction de dose).
4) Limites diagnostiques :
– Risque de faux négatifs pour les implants péritonéaux très superficiels (< 3-5 mm) en cas d’endométriose.
– Artefacts de mouvement liés à la respiration ou au péristaltisme digestif pouvant altérer la qualité des images.
– Durée d’examen plus longue qu’un scanner, nécessitant la coopération du patient.
Au total, l’échographie pelvienne reste l’examen de première intention.
L’IRM intervient en seconde ligne pour préciser une anomalie ou faire un bilan d’extension, en raison de son coût plus élevé et de sa disponibilité limitée.
7. Conclusion :
L’IRM est un examen de référence pour la pathologie pelvienne grâce à sa reproductibilité et sa précision.
Elle est indispensable à la planification chirurgicale dans l’endométriose et au bilan préthérapeutique en oncologie gynécologique.
Elle nécessite néanmoins une expertise spécialisée tant pour sa réalisation que pour son interprétation.