Les effets secondaires sont fonction du type d’estroprogestatifs et de leur composition.
Si les œstrogènes sont responsables de la plupart des effets, les progestatifs peuvent également être en cause.
Ces effets sont multiples mais peu fréquents (environ 5 %), et surtout observés avec les composés fortement dosés.
A noter : les effets décrits ci-dessous concernent principalement l’Éthinylestradiol (EE) ; les pilules plus récentes contenant des œstrogènes naturels (valérate d’estradiol) ou de l’Estétrol (E4) ont un impact métabolique et hépatique réputé plus faible.
1. Troubles métaboliques :
Les troubles métaboliques comportent principalement :
– Troubles de la glycorégulation : hyperinsulinisme et diminution de la tolérance au glucose, responsables d’une tendance à l’hyperglycémie. Les œstrogènes et les progestatifs peuvent être en cause.
Surveillance recommandée chez les femmes à risque de diabète.
– Lipides : l’augmentation des triglycérides et du cholestérol est liée à l’effet hépatique de l’éthinylestradiol (effet dose-dépendant et patiente-dépendant). Il entraîne une augmentation modérée du cholestérol total et des HDL (le « bon » cholestérol) et une baisse discrète du LDL (le « mauvais » cholestérol). En l’absence de tabagisme, le rôle athérogène avec les dosages actuels semble minime, sauf chez les sujets génétiquement à risque.
Les pilules comportant des œstrogènes naturels (valérate d’estradiol, estétrol E4) ont un impact hépatique et lipidique réputé plus faible, avec un profil métabolique potentiellement plus favorable, bien que le recul clinique à long terme reste limité pour les formulations les plus récentes.
– Lithiase biliaire : l’augmentation de la saturation de la bile en acides biliaires et en cholestérol multiplie le risque de lithiase par deux. Prudence chez les femmes ayant une lithiase biliaire ou des antécédents de cholestase gravidique.
2. Troubles de l’hémostase :
– Les estroprogestatifs provoquent un état d’hypercoagulabilité sanguine par trois mécanismes :
. Augmentation de l’adhésivité et de l’agrégabilité plaquettaires.
. Augmentation de la synthèse hépatique des facteurs de coagulation (II, VII, IX, X).
. Diminution de l’antithrombine III, des protéines C et S (inhibiteurs physiologiques de la coagulation).
– Risque thromboembolique veineux (MTEV) : le risque absolu reste faible mais augmente selon la génération de la pilule :
. Non-utilisatrices : 1 à 2 / 10.000 femmes par an.
. Pilule 2ème génération (Lévonorgestrel) : 5 à 7 / 10.000 femmes par an.
. Pilule 3ème/4ème génération (Désogestrel, Gestodène, Drospirénone) : 9 à 12 / 10.000 femmes par an.
. Ce surrisque concerne également les voies non orales (anneau vaginal et patch).
Le risque est maximal durant les 12 premiers mois d’utilisation.
Ce risque de thrombose semble surtout lié à un terrain prédisposant qu’il faudra dépister (thrombophilie) par l’interrogatoire, en cherchant des antécédents personnels et familiaux de MTEV.
– Ce surrisque concerne également l’anneau vaginal et le patch.
A retenir — Risque artériel et veineux :
Tous les contraceptifs oraux estroprogestatifs (COEP) entraînent une augmentation du risque d’événement thromboembolique veineux (phlébite, embolie pulmonaire) et artériel (IDM, AVC ischémique).
Toute prescription de COEP doit être précédée d’une recherche des facteurs de risque de thrombose (personnels ou familiaux).
Le risque est majoré par l’association à d’autres facteurs :
– tabagisme : l’arrêt du tabac doit être préconisé et accompagné,
– thrombophilie : recherche d’antécédents familiaux (mutation Facteur V Leiden…).
– âge : réévaluation régulière du rapport bénéfice/risque, particulièrement après 35 ans.
* Information patiente : éduquer sur les signes d’alerte (douleur mollet, dyspnée, douleur thoracique).
3. Incidents mineurs :
Ces incidents n’empêchent pas habituellement la poursuite du traitement mais peuvent nécessiter un ajustement (changement de climat hormonal).
– Prise de poids modérée : action stimulante sur l’appétit (œstrogènes) et anabolisante (progestatifs). Elle ne devrait pas dépasser 3 kg. En cas d’excès pondéral persistant malgré les mesures diététiques : exploration du métabolisme glucido-lipidique et réévaluation de la méthode contraceptive.
– Surcharge en estrogènes :
. Nausées, vomissements.
. Céphalées (sans aura).
. Tension mammaire.
. Leucorrhées abondantes.
. Irritabilité.
. Candidose vaginale.
. Chloasma (masque de grossesse) : hyperpigmentation mélanique du visage, principalement liée à la composante œstrogénique, favorisée et aggravée par l’exposition solaire.
L’arrêt du traitement permet souvent une régression partielle.
– Surcharge en progestatifs :
. Baisse de libido.
. Tendance dépressive.
. Sécheresse vaginale.
. Jambes lourdes.
. Acné, séborrhée (pour les progestatifs à activité androgénique intrinsèque).
. Spotting par atrophie endométriale.
– Manifestations androgéniques : acné, séborrhée, hypertrichose (effets rares avec les pilules actuelles, souvent liés à l’activité intrinsèque de certains progestatifs). A l’inverse, les pilules récentes ont souvent un effet anti-androgénique bénéfique sur l’acné.
3. Effets neurologiques et psychiatriques :
– Les migraines (⚠️ ALERTE ROUGE) : les COEP peuvent induire ou aggraver des céphalées.
La survenue de migraines avec aura (symptômes neurologiques focaux : scotome scintillant, phosphènes, paresthésies unilatérales, troubles du langage) sous COEP constitue une urgence clinique et une contre-indication absolue et définitive à toute contraception estroprogestative. L’arrêt doit être immédiat.
Le risque d’AVC ischémique est multiplié par 6 chez les migraineuses avec aura, par 34 en cas d’association tabac + COEP + migraine avec aura.
La patiente sera orientée vers une contraception progestative pure ou non hormonale.
– Santé mentale et Dépression : l’Agence Européenne des Médicaments (EMA) souligne que l’utilisation de contraceptifs hormonaux peut être associée à des troubles de l’humeur, des états dépressifs, voire un risque suicidaire. Les patientes doivent en être informées.
4. Hypertension artérielle (HTA) :
La contraception EP est un déclencheur classique d’HTA sur des terrains prédisposés (HTA familiale, antécédent d’HTA gravidique).
– Mécanisme :
. œstrogène : stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) par augmentation hépatique de l’angiotensinogène, entraînant une vasoconstriction
. Anciens progestatifs : effet antinatriurétique favorisant la rétention hydrosodée
. Actualité — Drospirénone :
Les progestatifs récents de type drospirénone (Jasmine ®, Jasminelle ®, Yaz ®), dérivés de la spironolactone, ont au contraire un effet anti-minéralocorticoïde : ils favorisent l’élimination du sodium et de l’eau, s’opposant à l’effet vasopresseur des œstrogènes. Ce profil particulier les distingue nettement des anciens progestatifs sur le plan tensionnel et de la rétention hydrique, bien que leur surrisque MTEV reste réel.
– Surveillance tensionnelle impérative : à 3–6 mois du début, puis régulièrement
– En cas d’augmentation significative de la PA: arrêt de la pilule et changement de méthode contraceptive
5. Accidents graves (rares) :
– Accidents artériels (AVC ischémique et IDM) : le risque est rare chez la femme jeune saine, mais il est démultiplié par le tabac (surtout si > 15 cigarettes/jour et > 35 ans) et l’HTA.
L’association Tabac + Pilule > 35 ans est une contre-indication absolue.
– Tumeurs hépatiques : adénomes ou hyperplasie nodulaire focale (rares). Ne pas négliger une douleur ou une masse sous-costale droite sous COEP au long cours.
6. Risques carcinologiques :
1) Effets protecteurs (réduction de risque) :
La contraception orale diminue d’environ 50 % le risque de certains cancers (protection se prolongeant des années après l’arrêt, si la contraception a été prise pendant plusieurs années) :
. Cancer de l’ovaire : lié à la mise au repos de l’ovulation.
. Cancer de l’endomètre : lié à l’effet antiprolifératif (protecteur) du progestatif sur la muqueuse.
. Cancer du côlon : effet protecteur modéré mais documenté.
2) Cancers à risque accru (co-facteurs) :
. Cancer du col :
L’OMS et le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) classent les COEP comme carcinogènes de groupe 1 pour le cancer du col utérin chez les femmes infectées par le HPV. Il ne s’agit pas d’un simple biais de dépistage : un mécanisme biologique direct est impliqué — les hormones favoriseraient l’intégration du génome viral dans l’ADN des cellules cervicales, facilitant la transformation maligne chez les femmes HPV+ persistantes à haut risque oncogène.
Ce risque, observé surtout après une utilisation prolongée (> 5 ans), souligne l’importance d’un suivi cytologique régulier et de la couverture vaccinale HPV.
. Cancer du sein :
Données actualisées : une méta-analyse de grande envergure (Mørch et al., NEJM 2017 — 1,8 million de femmes) et la Million Women Study ont confirmé l’existence d’un très faible surrisque relatif de cancer du sein chez les utilisatrices actuelles de COEP.
Ce surrisque est dose-dépendant et durée-dépendant. Il diminue après l’arrêt et disparaît après 5 à 10 ans.
En valeur absolue, le risque additionnel reste minime chez la femme jeune et doit être mis en balance avec les bénéfices de la contraception et la protection conférée sur d’autres localisations.
8. Effet indésirable de type « échec thérapeutique » (interactions) :
Bien qu’il ne s’agisse pas à proprement parler d’un effet secondaire pharmacologique direct, il est crucial de retenir que certains médicaments sont des inducteurs enzymatiques (antiépileptiques, rifampicine, millepertuis, certains antirétroviraux). Ils accélèrent la destruction hépatique des hormones de la pilule, entraînant un risque majeur de grossesse non désirée.
Conduite à tenir :
En cas d’association nécessaire avec un inducteur enzymatique : envisager une contraception non hormonale ou un DIU. La patiente doit être explicitement informée de ce risque, y compris pour les phytothérapies en automédication.