1. Définition :
La rupture utérine (RU) est une complication obstétricale grave définie par une solution de continuité de la paroi utérine, survenant principalement au niveau du corps ou du segment inférieur (SI) de l’utérus pendant la grossesse ou le travail.
Cette pathologie survient le plus souvent sur une cicatrice utérine préexistante, bien que des cas sur utérus sain, généralement plus hémorragiques, aient été rapportés.
L’incidence de la RU varie de 1 pour 1.500 à 6.000 accouchements, mais elle reste une cause majeure de morbidité et de mortalité maternelle et fœtale.
Une surveillance médicale rigoureuse de la grossesse est cruciale pour réduire la gravité des RU.
2. ANA-PATH :
1) Classification :
a) Rupture de l’utérus intact :
– Rupture complète :
La déchirure atteint toute l’épaisseur de la paroi utérine, y compris le péritoine viscéral.
Les membranes ovulaires peuvent rester intactes.
Cette forme de rupture est souvent associée à une expulsion du fœtus et du placenta dans la cavité abdominale, entraînant une hémorragie intra-abdominale massive.
– Ruptures incomplètes :
La déchirure n’atteint pas toute l’épaisseur de la paroi utérine.
. Les ruptures incomplètes internes, où le péritoine reste intact, sont les plus fréquentes et peuvent entraîner la formation d’un hématome sous-péritonéal.
. Les ruptures incomplètes externes, touchant la partie superficielle du myomètre et le péritoine sans ouvrir la cavité utérine, sont plus rares.
b) Rupture de l’utérus cicatriciel :
Deux variétés :
– Rupture de cicatrice : séparation complète des deux berges de la cicatrice, entraînant une déchirure totale de la paroi utérine avec rupture des membranes ovulaires et expulsion du fœtus dans la cavité abdominale. Ce type de rupture est plus fréquent avec les cicatrices de césariennes corporéales et peut entraîner une hémorragie catastrophique.
– Déhiscence de cicatrice : séparation des deux berges de la cicatrice, mais le péritoine et les membranes ovulaires restent intacts. Ce type de lésion peut atteindre tout ou partie de la cicatrice et est plus fréquent avec les cicatrices de césariennes segmentaires.
La déhiscence de cicatrice est généralement moins hémorragique que la rupture complète.
2) Localisation :
– Segment inférieur (60 à 80 %) : soit sur la face antérieure, soit sur un bord, habituellement le gauche.
– Corps utérin : fond ou face antérieure.
3) Lésions :
a) Aspect :
– les déhiscences de cicatrices sont rectilignes et peu hémorragiques car les berges sont scléreuses.
– les ruptures d’utérus intact sont irrégulières, à bords déchiquetés :
. les corporéales saignent abondamment car le myomètre est épais et hémorragique.
. les segmentaires saignent peu car la paroi est mince.
L’artère utérine peut être intéressée par la rupture.
b) Complications :
– Hémorragie intra-abdominale.
– Propagation de la déchirure vers le bas entrainant une déchirure cervicale ou vaginale.
– » » » » » » » en avant entrainant une rupture de la face postérieure de la vessie.
3. Facteurs favorisants :
Il existe de nombreux facteurs favorisants :
– altération de la paroi utérine :
. principalement une cicatrice utérine :
. cicatrices utérines après chirurgie pelvienne : chirurgie proximale tubaire, rupture suturée, myomectomie avec ouverture de la cavité, perforation utérine, plastie utérine pour malformation,
. cicatrices de césarienne : segmentaire ou corporéale,
. ou un utérus fragilisé (grande multiparité, curetages répétés),
– malformations utérines (en particulier les cornes rudimentaires),
– distension utérine (hydramnios, grossesse multiple),
– disproportion fœto-pelvienne (dystocies) : la rupture survenant à l’issue d’un travail prolongé, mal surveillé, le plus souvent chez une multipare,
– et enfin les ruptures iatrogènes :
. manœuvres obstétricales (version par manœuvre interne principalement),
. extractions instrumentales par forceps (avant dilatation complète),
. hypertonie utérine par ocytociques ou prostaglandines.
4. Diagnostic :
Le diagnostic de rupture utérine repose sur des signes cliniques et paracliniques.
Les signes cliniques incluent une douleur abdominale intense et brutale, un arrêt des contractions utérines, une hémorragie vaginale, et des signes de choc hémorragique.
Les signes paracliniques incluent une disparition des bruits du cœur fœtal, une palpation du fœtus en dehors de l’utérus, et des signes d’hémopéritoine à l’échographie ou au scanner.
1) Ruptures utérines précoces :
Les ruptures utérines au deuxième trimestre de la grossesse sont très rares et généralement graves.
a) Etiologies :
Elles peuvent être causées par des curetages répétés, des malformations utérines, ou un envahissement trophoblastique.
Deux facteurs semblent prédisposant :
– rupture de la corne utérine après salpingectomie,
– rupture isthmique des avortements tardifs, survenant à la suite d’injections intra-amniotiques de sérum salé ou de prostaglandines, complétées par une perfusion d’ocytocine.
b) Clinique :
Les symptômes incluent des douleurs pelviennes brutales, un état de choc (malaise, pâleur, chute tensionnelle), et des signes d’hémopéritoine.
c) Traitement :
Le traitement nécessite une réanimation immédiate, une laparotomie en urgence, et souvent une hystérectomie, parfois une suture de la brèche : s’il existe un désir de grossesse et si les lésions le permettent.
2) Ruptures utérines tardives :
Les ruptures utérines surviennent le plus souvent pendant le dernier trimestre de la grossesse et surtout pendant le travail.
La mortalité maternelle et périnatale est élevée, surtout dans les pays en développement.
a) Etiologies :
Les causes incluent :
– dystocie négligée : disproportion CP ++, épaule négligée,
– manœuvres obstétricales traumatiques : VMI, grande extraction du siège, manœuvres de dégagement d’une dystocie des épaules, craniotomies et embryotomies,
– extractions instrumentales difficiles (forceps et ventouses) : rotations instrumentales, indications erronées (dilatation incomplète, présentation non engagée +++),
– utilisation excessive d’ocytociques.
– terrain fragile : grandes multipares (P ≥ 6).
b) Clinique :
* Forme classique de la RU :
Les symptômes incluent une douleur abdominale intense, un état de choc, une hémorragie vaginale (parfois peu abondante), et une disparition des bruits du cœur fœtal.
La palpation abdominale retrouve une paroi souple, une douleur vive de l’utérus, le fœtus directement palpable sous la peau.
TV : absence de présentation.
* Formes retardées :
Diagnostiquées après l’accouchement, se manifestant par une hémorragie de la délivrance.
Elles peuvent succéder à un accouchement difficile avec manœuvres laborieuses.
La révision utérine, qui s’impose alors systématiquement, doit rechercher la rupture.
* Formes latentes :
Elles sont fréquentes, correspondant essentiellement aux déhiscences des cicatrices segmentaires.
Deux situations :
– découverte lors d’une césarienne (systématique ou au cours du travail) ; en per-opératoire : la PDE est directement en contact du péritoine vésico-utérin,
– découverte lors de la révision utérine : qui doit être systématique dans les circonstances suivantes :
. accouchement d’un utérus cicatriciel,
. manœuvres obstétricales,
. hémorragie de la délivrance.
c) Diagnostic :
Le diagnostic est généralement évident et nécessite une intervention chirurgicale urgente.
d) Lésions associées :
Parfois la rupture utérine s’accompagne de :
– déchirures cervicales et vaginales : l’hémorragie parait excessive ; la révision du col et du vagin permet de retrouver ces lésions basses,
– ruptures vésicales : parfois évoquées devant une hématurie. Mais le plus souvent, la rupture vésicale n’est découverte que lors de l’exploration chirurgicale.
5. Pronostic :
Le pronostic maternel et fœtal est lié à la rapidité d’extraction.
La laparotomie doit donc être réalisée en extrême urgence.
Une fois l’extraction fœtale réalisée, le traitement conservateur ou radical (hystérectomie d’hémostase) sera décidé en fonction du type de rupture utérine, des possibilités de réparation chirurgicale et de la parité.
6. Traitement :
Toute rupture utérine doit être traitée chirurgicalement en urgence, avec une réanimation adéquate.
A la laparotomie : exploration soigneuse des lésions en vérifiant si la rupture intéresse les pédicules utérins, et si elle se prolonge sur le col ou la vessie.
1) Techniques :
Les techniques chirurgicales incluent :
a) Suture de la brèche utérine :
Régularisation des bords de la brèche sans ablation exagérée du myomètre ; suture extra-muqueuse par points séparés de fil résorbable (en 1 plan au niveau du SI, en 2 plans au niveau du corps utérin).
En cas de rupture de la cicatrice : résection des berges scléreuses.
La LDT est entreprise uniquement devant des lésions importantes ou chez des multipares.
b) Hystérectomie :
Elle est indiquée lorsque les lésions sont trop importantes :
– hystérectomie subtotale : est préférée en raison de sa rapidité d’exécution,
– » » » » totale : s’impose lorsque les lésions atteignent le col.
c) Traitement des lésions associées :
– suture des déchirures vaginales et cervicales en 1 seul plan de points séparés de fil résorbable.
– réparation des plaies vésicales en 2 plans (muqueux et musculaires) avec du fil résorbable, drainage vésical par sonde à demeure pendant 10 jours, une épreuve de clampage précédant son ablation.
2) Indications :
Elles dépendent de plusieurs critères :
– gravité du tableau initial,
– désirs ultérieurs de grossesse,
– qualité de l’équipement médical,
– importance des lésions.
La tendance actuelle est de préférer la suture de la brèche utérine lorsque cela est possible, car elle permet de conserver l’utérus et sa fonction reproductive.
7. Prévention :
La prévention de la rupture utérine repose sur une surveillance rigoureuse de la grossesse et du travail, notamment chez les patientes à haut risque.
Les mesures préventives incluent :
1) Surveillance de la grossesse et du travail :
Dépistage des risques de RU :
– surveillance des utérus cicatriciels,
– recherche des anomalies du bassin,
– diagnostic des présentations dystociques,
– diagnostic précoce des disproportion fœto-pelviennes au cours du travail.
2) Amélioration de la formation et de l’infrastructure médicale :
En améliorant la qualité de la surveillance de la grossesse et du travail, on doit aboutir à une utilisation rationnelle des techniques obstétricales et chirurgicales.
3) Choix de l’accouchement des utérus cicatriciels : ++
a) Césarienne itérative systématique si :
– persistance de la cause initiale : anomalies du bassin, pathologie maternelle (diabète, incompatibilité Rh…),
– présentation dystocique (siège, front, transverse).
b) Césarienne itérative de sécurité :
Cicatrices :
– corporéales, segmentaires verticales et segmento-corporéales,
– de mauvaise qualité : difficultés opératoires, suites septiques ou fébriles, anomalies sur l’HSG de contrôle,
– multiples : après 2 césariennes : il est préférable de recourir à la césarienne prophylactique,
– trop récentes (< 1 an) ou celles dont on n’a aucun renseignement.
c) Accouchement par VB :
Il est possible pour les cicatrices de césariennes segmentaires transversales de bonne qualité avec présentation céphalique, sous couvert de :
– radiopelvimétrie et biométrie fœtale en fin de grossesse,
– surveillance étroite du travail avec monitorage continu,
– usage prudent des ocytociques,
– expulsion assistée (extraction instrumentale et épisiotomie),
– révision utérine systématique.
4) Accouchement après une rupture utérine :
Une HSG est pratiquée au plus tôt 6 mois après l’intervention pour juger de la cicatrice.
Césarienne prophylactique obligatoire à la prochaine grossesse.
Dans ce cas, il est habituellement recommandé d’attendre 2 ans après une rupture utérine avant d’entreprendre une nouvelle grossesse.
En suivant ces mesures préventives et thérapeutiques, il est possible de réduire significativement l’incidence et la gravité des ruptures utérines, améliorant ainsi les résultats maternels et fœtaux.