Grande extraction du siège

Les indications de la grande extraction du siège sont devenues très rares :

– SFA, d’apparition brutale à dilatation complète, si la présentation est bien descendue et en l’absence de toute disproportion fœtopelvienne,

– dystocie du 2^ème jumeau dans l’accouchement gémellaire où elle représente le complément de la VMI.

Technique : patiente en position obstétricale, vessie évacuée, anesthésie générale.

Vérification du diagnostic et de l’état du périnée.

L’opération doit être menée lentement, entrecoupée de pauses qui permettent à l’utérus de reprendre sa souplesse, même si le fœtus souffre. L’extraction hâtive favorise le reflux du sang du fœtus vers l’encéphale et multiplie les risques d’hémorragie cérébro-méningée.

1. Premier temps : abaissement d’un pied

Une main est introduite dans le vagin, les doigts étendus et réunis en cône.

1) Siège complet :

La main est introduite dans l’utérus et saisit un pied entre l’index et le médius croisés sur le dos du pied.

Quel pied saisir ? celui qu’on trouve le plus facilement. On peut même saisir les deux pieds si on les trouve aisément. Par traction douce, on amène le pied à la vulve, puis la jambe, puis le genou.

2) Siège décomplété :

Introduire la main jusqu’au fond de l’utérus. Saisir le pied comme précédemment. Fléchir la jambe sur la cuisse, puis amener le pied à la vulve en étendant la jambe sur la cuisse et la cuisse sur le bassin. Il est exceptionnel que l’on ne puisse refouler le siège déjà engagé pour introduire la main et saisir un pied.

2. Deuxième temps : accouchement du siège

Orienter s’il y a lieu le diamètre bitrochantérien dans un diamètre oblique du bassin, en imprimant au membre inférieur un mouvement de rotation. Puis tirer très en bas, surtout si le pied saisi est le pied postérieur. Presque toujours, le fœtus tourne de lui-même le dos en avant. Suivre ce mouvement sans le contrarier.

Au moment du dégagement, orienter le bitrochantérien dans le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur. Le périnée étant alors distendu, c’est le moment de choix pour l’épisiotomie (systématique chez la primipare).

En tirant en bas, on dégage la hanche antérieure. La traction ensuite horizontale, puis vers le haut, dégage la hanche postérieure. L’autre membre inférieur est alors dégagé.

3. Troisième temps : accouchement des épaules

La traction se fait maintenant sur le bassin du fœtus entouré d’un champ (les 2 pouces de l’opérateur placés sur le sacrum, les 2^ème et 3^ème doigts sur l’aile iliaque).

On peut alors orienter le biacromial sur le diamètre oblique du DS, où il tend à se placer de lui-même.

La traction vers le bas permet ensuite d’engager, puis de descendre les épaules.

– Le dégagement des épaules est fait suivant le diamètre antéropostérieur. On a fait la rotation pendant la descente. Puis on tire en bas pour amener l’épaule antérieure sous la symphyse.

Pour dégager le bras, l’opérateur place son pouce dans l’aisselle, l’index et le médius le long du bras, parallèles à lui. Celui-ci est progressivement abaissé en gardant le contact de la face antérieure du thorax fœtal. La faute serait de saisir l’humérus perpendiculairement à son axe, au risque de le fracturer.

– Le fœtus est ensuite saisi par les pieds et relevé vers le haut. On introduit une main dans le vagin, et comme précédemment, le pouce placé dans l’aisselle, les 2^ème et 3^ème doigts le long du bras postérieur parallèles à lui, on abaisse progressivement le bras en le portant vers la face antérieure du fœtus.

4. Quatrième temps : accouchement de la tête dernière

Il s’effectue habituellement par la manœuvre de Mauriceau, quelques fois par application de forceps au DI.

L’expression abdominale est, pour l’extraction de ce 4^ème temps, particulièrement indiquée.