1. Définition :
L’épreuve du travail est une confrontation céphalo-pelvienne visant à faire naître par les voies naturelles un enfant vivant sans souffrance fœtale et sain neurologiquement.
Elle pourra être arrêtée à tout moment pour permettre l’extraction par voie haute en cas de SFA.
Elle est indiquée seulement si la présentation est céphalique.
“L’épreuve sur la cicatrice” en cas d’utérus cicatriciel peut être théoriquement tentée mais on récuse dans ce cas particulier l’adjonction de l’analgésie péridurale et le concours d’une perfusion d’ocytocine bien qu’un certain nombre de publications en fassent actuellement mention.
2. Indications :
Disproportion céphalo-pelvienne modérée :
– bassin limite (PRP > 8,5 cm et indice de Magnin > 20 cm), ou bien,
– volume fœtal important (BIP > 100 mm).
3. Contre-indications :
– MIU,
– malformation fœtale grave,
– utérus fragilisé par une césarienne corporéale ou 2 césariennes segmentaires.
Nb : En cas d’utérus cicatriciel (césarienne segmentaire) : une hystérographie et, à moindre degré, une hystéroscopie ou une échographie peuvent donner des renseignements sur la qualité de la cicatrice : Cf chapitre spécial
4. Conduite de l’épreuve du travail :
1) Phase préparatoire :
– La parturiente est hospitalisée dès les premières contractions utérines dans un service d’obstétrique comprenant un bloc opératoire, et laissée à jeun,
– sa fiche de surveillance des consultations prénatales doit être accessible et doit mentionner, outre les analyses habituelles (NFS, groupage sanguin, sérologies toxoplasmose, rubéole, syphilis..), les résultats de l’examen obstétrical du début du 9ème mois, ainsi que ceux de l’échographie et de la radiopelvimétrie,
– l’examen obstétrical pratiqué dès l’entrée de la parturiente en salle de travail doit confirmer que la présentation est toujours céphalique et le fœtus vivant ; de même, il précisera le niveau de la présentation, le degré de flexion, l’état du col utérin et des membranes,
– l’examen général : pouls, TA, auscultation cardiaque…
Nb : l’analgésie péridurale représente une aide bienfaisante pour le déroulement de l’épreuve. Elle est théoriquement contre-indiquée en cas d’utérus cicatriciel.
2) Début de l’épreuve :
Elle débute réellement au moment de la RAM, vers 4-5 cm de dilatation.
En cas de RPM, l’épreuve commence dès le début véritable du travail (pronostic plus réservé).
3) Phase de surveillance :
a) Toucher vaginal horaire pour apprécier :
– la dilatation du col,
– l’évolution de la présentation.
b) Enregistrement tococardiographique :
– En cas d’hypocinésie : perfusion prudente de Syntocinon ® : 5 UI/500 cc SG
. commencer à 10 gttes/mn que l’on pourra augmenter en fonction des résultats de la tocographie,
. ne jamais dépasser 25 à 30 gttes/mn.
– En cas d’hypercinésie : elle peut traduire l’existence d’un rétrécissement modéré.
Toute modification du RCF ⇒ surveillance encore plus importante, éventuellement un pH, et parfois une césarienne immédiate (décélération tardive répétitive).
4) Durée :
Elle ne doit pas être poursuivie de façon excessive car on peut juger les résultats dans un délai de 2 à 3 h lorsque la PDE a été rompue à 5 cm de dilatation.
La perfusion d’ocytocine doit préciser en 1 h le succès ou l’échec de l’épreuve du travail, et l’analgésie péridurale ne doit pas permettre sa prolongation de façon excessive.
5. Résultats :
1) Cas favorables :
La dilatation progresse normalement, la présentation s’engage, l’accouchement par voie basse est rapide.
La durée de l’expulsion ne doit pas être supérieure à celle des accouchements habituels.
Parfois application d’un forceps (à la vulve) ou de ventouse pour aider la flexion de la tête.
2) Cas défavorables :
Césarienne si :
– apparition d’une SFA (modification permanente du RCF, acidose),
– défaut d’engagement à dilatation complète,
– dilatation stationnaire.
3) Cas d’interprétation plus difficile :
– Dilatation incomplète : la présentation a franchi le plan du DS : tenter de compléter la dilatation du col et de terminer l’accouchement par la mise en place d’une perfusion de Syntocinon ®.
– Dilatation complète :
. présentation non engagée ⇒ césarienne,
. présentation engagée : différentes attitudes (devant cette dystocie du DM, ou plus rarement du DI) :
= certains auteurs optent pour une césarienne (le forceps dans ces conditions serait dangereux pour le fœtus),
= d’autres préconisent une “épreuve du forceps” : il s’agit d’une application de forceps qui “doit permettre avec un minimum de risques pour la mère et pour l’enfant si elle s’avère aisée d’extraire ce dernier par les voies naturelles et si elle s’avère malaisée d’avoir recours à la césarienne”.
La traction doit être peu prononcée, et on admet un critère chronologique : 5 à 10 mn de tractions sont suffisantes pour permettre d’affirmer le succès ou l’échec de l’épreuve.
