Un bassin vicié est un bassin dont les dimensions, la forme ou l’inclinaison s’écartent du type commun, de telle sorte qu’il peut parfois en résulter des perturbations dans le développement régulier de la grossesse même, mais surtout et essentiellement dans la marche de l’accouchement.
1. Eléments du pronostic obstétrical des viciations pelviennes :
1) Antécédents obstétricaux :
Le pronostic sera différent selon qu’il s’agit d’une primipare ou d’une multipare.
Dans ce dernier cas, le ou les accouchements précédents permettent de jauger grossièrement le bassin de la patiente. Il existe plusieurs éventualités :
* Malgré une anomalie cliniquement constatée, la patiente a accouché une ou plusieurs fois SANS INCIDENT : le pronostic paraît alors favorable, sous réserve :
1- qu’il ne s’agisse pas d’enfants prématurés ou hypotrophiques,
2- que la marche de chaque accouchement respecte les normes habituelles,
3- que l’on connaisse l’état des enfants à la naissance et leur devenir.
* Si la notion d’accouchements antérieurs dystociques est établie, ayant amené la naissance d’enfants traumatisés, le pronostic sera défavorable et orientera vers la césarienne.
Mais souvent, la patiente n’a présenté qu’un seul accouchement dystocique (le premier) et il devient difficile de formuler un pronostic (possibilité de dystocie cervicale surajoutée).
* En cas d’utérus cicatriciel : il s’agit là d’établir la réalité de la dystocie osseuse car bien souvent la première césarienne a été pratiquée en l’absence de preuve formelle de dystocie ⇒ d’où l’intérêt d’une radiopelvimétrie.
2) Eléments recueillis par l’examen clinique :
– recherche d’une anomalie du bassin,
– appréciation du volume fœtal.
3) Radiopelvimétrie : Cf chapitre spécial
Elle permet de classer les bassins viciés en 2 grandes catégories :
– bassins chirurgicaux,
– bassins limites : constituent actuellement la majorité des viciations pelviennes ; ils imposent la pratique d’une épreuve du travail qui ne sera pas jugée positive sur le seul critère de l’engagement mais sur un accouchement eutocique.
4) Echographie : étude de la biométrie fœtale : Cf chapitre spécial
2. Confrontation céphalo-pelvienne en fin de grossesse :
La corrélation entre l’indice de Magnin et les valeurs du BIP permettent l’établissement d’un diagramme pronostique comportant 3 zones :
– zone supérieure d’eutocie,
– zone d’incertitude où l’épreuve du travail est justifiée,
– zone inférieure : divisée en 2 zones :
. BIP > 90 mm : zone des césariennes prophylactiques,
. BIP < 90 mm : l’épreuve du travail peut se justifier si l’examen clinique est favorable.
Cependant, ce diagramme doit être un guide et non un dogme. Ses erreurs peuvent résider dans :
. une accommodation fœtale totalement imprévisible, constituant une bonne surprise,
. erreurs de mesures de la pelvimétrie ou du BIP,
. méconnaissance de la morphologie du bassin.
Le pronostic établi par la clinique doit donc prévaloir sur le pronostic radiologique, lequel guidera la conduite obstétricale et surtout évitera de grossières erreurs.
3. Conduite à tenir :
1) En fin de grossesse :
Deux attitudes peuvent se discuter :
a) L’accouchement prématuré provoqué :
Cette attitude peut s’envisager lorsque le bilan du bassin maternel a montré une dystocie mineure compatible avec un accouchement par voie basse.
Il faut par ailleurs être certain de l’âge gestationnel.
Il semble préférable de déclencher cet accouchement aux alentours de la 37è-38ème SA lorsque la maturité fœtale est obtenue.
Le déclenchement peut être difficile chez la nullipare (col post rigide, SI mal amplié), mais l’apport des prostaglandines devrait augmenter les chances de succès de ces déclenchements.
b) Césarienne prophylactique :
Elle est indiquée dans tous les cas où l’accouchement par les voies naturelles ne peut être tenté sans risque de traumatisme et d’anoxie fœtale.
– choix du moment de l’intervention :
. pour certains : 38ème SA (maturité fœtale, patiente préparée médicalement et psychologiquement).
. d’autres préfèrent attendre la date du terme et pratiquent la césarienne en début de travail.
L’anesthésie péridurale semble particulièrement intéressante car elle diminue les risques d’inhalation amniotique,
– indications :
. bassin chirurgical :
= PRP < 8,5 cm,
= indice de Magnin < 20,
= bassin asymétrique avec Ø sacro-cotyloïdien < 7 cm,
= Ø bi-ischiatique < 8 cm.
. bassin limite + dystocie associée :
= présentation du siège,
= antécédent d’accouchement difficile par voie basse avec forceps délabrant les parties molles, mort par traumatisme obstétrical,
= état pathologique maternel grave : diabète ID mal contrôlé, toxémie gravidique sévère,
= RCIU global.
2) Au moment de l’accouchement : épreuve du travail : Cf chapitre spécial
Points clés
La dystocie osseuse est une anomalie du bassin osseux créant une DFP.
Intérêt de l’examen prénatal en fin de grossesse pour dépister une éventuelle anomalie du bassin, auquel cas pratiquer une radiopelvimétrie :
⇒ Bassins normaux, chirurgicaux, et limites (épreuve de W).
La conduite dépend de :
– l’âge / parité,
– estimation échographique du poids de l’enfant,
– type de présentation,
– gravité de l’anomalie pelvienne.
a- Césarienne prophylactique : bassin anormal + gros enfant, utérus cicatriciel, siège.
b- Epreuve de travail : c’est la confrontation céphalo-pelvienne destinée à juger dans un certain délai (2h) les possibilités de l’accouchement par VB, sans risque FM.
. Cas favorable : après RAM, la tête s’oriente et progresse normalement sans SF.
. Cas défavorable : si après RAM et malgré de bonnes CU, la tête déborde au-dessus de la symphyse, reste haute (défaut d’engagement) ou SF : césarienne.