Toxoplasmose et grossesse : traitement

1. Traitement  préventif :

● Dépistage systématique en début de grossesse, avec réalisation de la sérologie « toxoplasmose ».

● En cas de séronégativité : contrôle mensuel de la sérologie, ou au moindre doute clinique (adénopathie, asthénie, fébricule).

● Règles hygiéno-diététiques préventives (à remettre aux patientes par écrit dès la première consultation) : pour toute femme séronégative :

– Eviter tout contact avec les chats et les objets pouvant être contaminés par leurs excréments : porter des gants pour désinfecter à l’eau de javel bacs et litières des chats, et se laver soigneusement les mains après ;

– A défaut, empêcher leurs contaminations : les nourrir avec des aliments spéciaux ou bien cuits, ne pas leur donner de viande crue ni de lait cru ; les empêcher de chasser (clochette au collier) ;

– Toujours laver soigneusement (à grande eau) les légumes surtout s’ils sont terreux et consommés crus,

– Eviter la consommation de crudités et les plantes aromatiques ;

– Laver soigneusement les ustensiles de cuisine ainsi que le plan de travail ;

– Bien cuire les viandes de bœuf, mouton, cheval, et privilégier le poulet et le poisson (éviter les viandes marinées, fumées ou grillées) ;

– Ne consommer donc que des viandes très cuites ou congelées préalablement ;

– Se laver les mains avant les repas et après avoir manipulé des viandes crues ou des aliments souillés de terre ;

– Porter des gants pour jardiner avec lavage des mains ensuite ;

– Nettoyer et désinfecter régulièrement le réfrigérateur.

● Il n’existe pas actuellement de thérapeutique vaccinale relative à la toxoplasmose.

Chez la femme enceinte non immunisée, la prévention de la toxoplasmose congénitale demeure donc aujourd’hui basée sur les mesures hygiéno-diététiques, le dépistage permettant le traitement parasitostatique précoce. 

La stratégie préventive vise avant tout à :

– déterminer la population de femmes séronégatives avant la grossesse, autrefois par un bilan sérologique prénuptial, maintenant par une consultation préconceptionnelle ou plus pratiquement lors de la surveillance de la contraception orale ; 

– surveiller cette population séronégative par une sérologie au 1^er trimestre de grossesse, puis tous les mois ;

– traiter les femmes présentant une séroconversion pour réduire le risque de transmission.

2. Séroconversion toxoplasmique :

1) Séroconversion en cours de grossesse :

En cas de séroconversion en cours de grossesse sont instaurées :

● la thérapeutique : Spiramycine : Rovamycine ®, 9 MUI/j (3 cp/j à 3 MUI) en première intention jusqu’aux résultats des prélèvements fœtaux (traitement prescrit pour diminuer le risque de contamination fœtale : il s’agit d’un traitement préventif et non curatif d’une infection fœtale +++) ;

● la surveillance obstétricale, clinique et paraclinique (échographies tous les mois) ;

●  une amniocentèse, réalisable après la 18^ème SA, en respectant un délai minimal de 4 semaines après la date de la séroconversion, pour recherche d’une infection fœtale. 

Cette amniocentèse n’est programmée qu’après concertation avec le laboratoire de parasitologie, elle permet :

– la recherche du génome de Toxoplasma gondii par PCR : cette technique offre une spécificité proche de 100 % (peu de faux positifs), mais une sensibilité plus variable, de l’ordre de 70 à 90 % selon le délai entre la contamination et le prélèvement et le terme de la grossesse au moment de l’infection maternelle ; une PCR négative ne permet donc pas d’exclure formellement une infection fœtale, ce qui justifie le maintien de la spiramycine et de la surveillance échographique ;

– l’inoculation à la souris du culot cellulaire du liquide prélevé.

● Le risque de contamination fœtale est d’autant plus fort que la séroconversion maternelle a lieu tardivement au cours de la grossesse ; à l’inverse, la gravité de l’atteinte est d’autant plus importante que la contamination est précoce.

Nb : En cas d’intolérance à la spiramycine, la roxithromycine (Rulid ®), dont l’action est connue sur le toxoplasme, peut être utilisée à la dose de 2 à 4 cp par jour.

2) Diagnostic prénatal positif (atteinte fœtale) :

● En cas de diagnostic prénatal positif (PCR +) : un traitement antibiotique materno-fœtal est proposé :

– bithérapie parasiticide en cures de 4 semaines :

. pyriméthamine (Malocide ®), 50 mg/j (1 cp/j) + sulfadiazine (Adiazine ®), 3 g/j (2 cp trois fois par jour) ; 

. ou pyriméthamine + sulfadoxine : Fansidar ® ;

. il faut y associer de l’acide folinique (Lederfoline ®) : 50 mg/semaine.

– en alternance avec Rovamycine*, 9 millions UI/j pendant 2 semaines.

– et ce jusqu’à la fin de la grossesse.

Ce traitement est poursuivi chez l’enfant dès la naissance.

Il n’est pas totalement curatif car inefficace sur les kystes mais actif sur les formes libres du parasite (tachyzoïtes) qui sont dans la circulation sanguine et le liquide amniotique. Il vise à stabiliser les lésions existantes et à diminuer le risque de rechute ultérieure en particulier au niveau oculaire (choriorétinite).

>>> Surveillance :

– hématologique (thrombopénie, neutropénie pouvant réaliser à l’extrême une aplasie sévère d’origine centrale mais réversible à l’arrêt du traitement) : NFS-plaquettes 1 fois/semaine ;

– dermatologique : érythème polymorphe, syndrome de Lyell ;

– échographie bimensuelle ± IRM cérébrale anténatale. 

● Il ne faut pas perdre de vue que le terme de l’infection demeure le principal facteur pronostique : lors des infections fœtales survenues avant 16 SA, le risque de complications neurologiques sévères, notamment d’hydrocéphalie, est significativement plus élevé qu’en cas d’infection plus tardive, même sous traitement précoce ; il persiste de grandes incertitudes pronostiques individuelles. Lorsque la poursuite de la grossesse est envisagée, la surveillance du cerveau doit être particulièrement attentive et les parents prévenus des incertitudes relatives au pronostic neurologique et oculaire. L’interruption médicale de grossesse est une alternative possible.

Nb : Cette association pyriméthamine-sulfadiazine ne peut être utilisée en début de grossesse étant donné son risque tératogène potentiel (antagoniste folique). Elle est le plus souvent différée jusqu’à 16-20 SA selon les équipes et les protocoles en vigueur.

Aucun protocole n’a cependant démontré d’activité curative, le parasite déjà enkysté étant non accessible au traitement, ou parce qu’il provoque rapidement les lésions, avant la mise en route de la thérapeutique.