Tuberculose et grossesse

La tuberculose et sa thérapeutique ne menacent plus la grossesse, le principal problème restant la séparation du nouveau-né d’une mère non stérilisée (encore bacillaire).

En dehors des problèmes de diagnostics clinique, bactériologique et d’explorations complémentaires qui sont traités dans la question ” Tuberculose “, nous n’aborderons que les aspects spécifiques à la grossesse.

Trois circonstances différentes peuvent se rencontrer.

1. La tuberculose était connue et correctement traitée avant la grossesse :

Le traitement sera poursuivi pendant la grossesse, tout au moins en bithérapie par isoniazide et éthambutol qui ne sont pas tératogènes, la rifampicine étant évitée au 1^er trimestre, du fait d’un effet tératogène certain chez l’animal même s’il est moins démontré chez l’homme.

Ce traitement sera poursuivi pendant la durée nécessaire pour qu’il soit complet.

2. La tuberculose préexistante (ou non traitée) est découverte à l’occasion de la déclaration de grossesse :

* Le bilan radiologique, bactériologique et sanguin doit être pratiqué avec cependant quelques précautions :

– les radiographies de thorax peuvent être faites de toute façon avec une protection abdominale par tablier de plomb, si possible sans multiplier les clichés (tomographies) qui doivent être limités au strict minimum ;

– la fibroscopie bronchique avec aspiration sélective au niveau du territoire suspecté (ainsi que mise en culture du liquide d’aspiration) peut alléger le bilan radiologique ;

– NFS et VS sont modifiées par l’état gravide, et on ne peut pas tenir compte en particulier d’une VS accélérée.

Les autres examens complémentaires et les résultats de l’IDR à la tuberculine sont inchangés.

* Le traitement doit être instauré en trithérapie usuelle (en dehors du premier trimestre où on peut discuter l’utilisation de la rifampicine).

Il faut cependant respecter quelques précautions :

– renforcer la surveillance hépatique de la mère (en fin de grossesse), du fait de l’intolérance due à l’isoniazide,

– administrer de la vitamine K per os aux patientes dans le dernier mois de grossesse,

– administrer de la vitamine B6 (aide à l’acétylation nécessaire pour dégrader l’isoniazide) et de la vitamine K (rifampicine) au nouveau-né dès la naissance.

3. Le plus difficile sera d’évoquer une tuberculose en cours de grossesse :

* Si la radiographie pulmonaire du 6^ème mois de grossesse n’est plus obligatoire, elle peut encore utilement être indiquée lorsqu’un facteur de risque existe :

– milieu socio-économique défavorable,

– immigration récente,

– sujet contaminateur connu dans l’entourage,

– fébricule inexpliquée,

– asthénie, anorexie, absence de prise de poids.

* En cas de très forte suspicion : il ne faut pas hésiter à faire le bilan complet, avec les précautions précédemment citées, et, si le diagnostic est confirmé bactériologiquement, instaurer un traitement correct.

* L’accouchement chez la tuberculeuse traitée est sans particularité, par voie basse, simplement aidé d’une extraction instrumentale (forceps) en cas d’insuffisance respiratoire dans les formes graves.

– Le nouveau-né est isolé de sa mère si elle est bacillaire.

– L’allaitement est contre-indiqué.

– La vaccination par le BCG du nouveau-né est systématique du fait de son risque de contamination dès le retour à la maison.