La contraception de la femme épileptique est un sujet complexe en raison des interactions pharmacocinétiques réciproques entre antiépileptiques et contraceptifs hormonaux.
Une prescription inadaptée peut entraîner soit un échec contraceptif, soit une aggravation épileptique.
C’est un point souvent négligé mais essentiel, car une grossesse non planifiée sous antiépileptique tératogène est une situation à haut risque.
1. Le problème central : les inducteurs enzymatiques
Certains antiépileptiques sont inducteurs du cytochrome P450 et réduisent l’efficacité des contraceptifs hormonaux de 50 à 75 % :
| Inducteurs enzymatiques | Non-inducteurs |
|---|---|
| Carbamazépine (Tégrétol ®) | Acide valproïque (Dépakine ®) |
| Phénobarbital (Gardénal ®) | Lévétiracétam (Keppra ®) |
| Phénytoïne (Di-Hydan ®) | Lamotrigine (Lamictal ®) |
| Oxcarbazépine (Trileptal ®) | Gabapentine (Neurontin ®) |
| Primidone | Clonazépam (Rivotril ®) |
| Topiramate ≥ 200 mg/j (Epitomax ®) | Vigabatrine (Sabril ®) |
Nb : Le topiramate est inducteur enzymatique à dose élevée (≥ 200 mg/j) et peut réduire l’efficacité des contraceptifs hormonaux même à doses intermédiaires.
2. Choix de la contraception :
1) Méthodes recommandées selon le contexte :
a) Sous inducteurs enzymatiques :
– DIU (cuivre ou au lévonorgestrel) : méthode de première intention. Efficacité totalement indépendante du métabolisme hépatique. A privilégier systématiquement.
– Injection de médroxyprogestérone (Depo-Provera ®) : acceptable (dépôt intramusculaire, indépendant du métabolisme oral), mais retour à la fertilité retardé.
– Implant sous-cutané (Nexplanon ®) : à éviter : des grossesses ont été rapportées sous inducteurs enzymatiques malgré l’implant.
– Pilule combinée estroprogestative (CHC) : non fiable sous inducteurs : efficacité insuffisante quelle que soit la dose. A proscrire dans ce contexte.
– Microprogestatifs oraux (désogestrel, Cerazette ®) : efficacité réduite sous inducteurs : fiabilité insuffisante.
b) Sous non-inducteurs :
– Toutes les méthodes hormonales sont utilisables.
– Exception lamotrigine : les estroprogestatifs réduisent les taux plasmatiques de lamotrigine de 40 à 55 %, avec risque d’aggravation des crises, notamment lors de la semaine d’arrêt (pilule cyclique). Préférer une contraception sans œstrogène (DIU, implant, microprogestatif en continu) ou une pilule prise en continu sans interruption.
3. Contraception d’urgence sous inducteurs enzymatiques :
– DIU au cuivre : seule méthode fiable dans ce contexte. À poser dans les 5 jours suivant le rapport non protégé.
– Lévonorgestrel (Norlevo ®) : efficacité insuffisante sous inducteurs.
– Ulipristal acétate (EllaOne ®) : efficacité insuffisante sous inducteurs.
4. Reprise de la contraception en post-partum :
| Méthode | Délai recommandé |
|---|---|
| DIU (cuivre ou LNG) | < 48 h post-partum (insertion immédiate) ou ≥ 4 semaines |
| Implant sous-cutané | À partir de J21 |
| Progestatifs seuls | J21–J42 (selon allaitement) |
| CHC (pilule combinée) | Contre-indiqué avant 6 semaines post-partum (risque thromboembolique) |
5. Cas particulier : acide valproïque et Programme de Prévention des Grossesses (PPG)
L’acide valproïque (Dépakine ® et génériques) est soumis à un Programme de Prévention des Grossesses (PPG) réglementaire en France (HAS/ANSM).
Obligations :
– Contraception efficace et documentée obligatoire chez toute femme en âge de procréer, quel que soit l’indication (épilepsie ou troubles bipolaires).
– Le choix de la méthode contraceptive doit être tracé dans le dossier médical.
– Réévaluation annuelle obligatoire, avec formulaire de consentement signé.
– En pratique : le DIU (cuivre ou LNG) est la méthode de référence dans ce cadre.
C’est un point souvent négligé mais essentiel, car une grossesse non planifiée sous antiépileptique tératogène est une situation à haut risque.
| Anticonvulsivants contre-indiquant en principe les estroprogestatifs (inducteurs enzymatiques — les rendant inefficaces) | Anticonvulsivants ne contre-indiquant pas les estroprogestatifs (non inducteurs enzymatiques) | ||
|---|---|---|---|
| DCI | Spécialité(s) | DCI | Spécialité(s) |
| Phénytоïne Fosphénytоïne |
Di-Hydan® Prodilantin® |
Valporate de sodium | Dépakine® |
| Phénobarbital | Gardénal® | Éthosuximide | Zarontin® |
| Primidone | Mysoline® | Gabapentine | Neurontin® |
| Carbamazépine | Tégrétol® | Lamotrigine ∗ | Lamictal® |
| Oxcarbazépine | Trileptal® | Tiagabine | Gabitril® |
| Topiramate † | Epitomax® | Vigabatrin | Sabril® |
| Rufinamide Ajout | Inovelon® | Lévétiracétam | Keppra® |
| Felbamate ‡ | Taloxa® | Prégabaline | Lyrica® |
| Zonisamide | Zonegran® | ||