N° DU DOSSIER :…………..

 


 

DATE D’ENTREE :…………………..

MOTIF D’HOSPITALISATION : ……………………………….     

DATE DE SORTIE :………………….

MODE DE SORTIE :…………………

OBSERVATIONS :……………………

 


 

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS :          

NOM :……………………….         

PRENOMS :……………………   

EPOUSE :…………………….  

DATE DE NAISSANCE :…………..     

LIEU DE NAISSANCE :…………..     

ADRESSE :……………………    

PROFESSION : …………………     

PROF. CONJOINT :………………………………………

GROUPE SANGUIN :…………….. 

ACCOUCHEMENT DU ………………       A  ………H…….MN

FAIT PAR :………………….

PROTOCOLE :……………………………………………

Poids de l’enfant :……………….     Sexe :…………..

(Poids du 2ème enfant :……………     Sexe:………….)

Episiotomie :  OUI [ ]  – NON [ ] : …………………………..

Déchirure :  OUI [ ]  – NON [ ]   : …………………………..

Etat Apgar : Après 1 mn :………….. Après 5 mn :…………

Réanimation :  NON [ ]  – OUI [ ] :  ………………………………….

Malformations ou anomalies éventuelles :……………………………..

Traitement reçu par la mère :…………………………………………

Incompatibilité Rhésus :  NON [ ]  – OUI [ ]  (Groupage du père :……….)

Groupage du nouveau-né :……………   Sérum anti-D :………………….

 


 

ANTECEDENTS :

1) Familiaux :

– médicaux : diabète, tuberculose, HTA, gémellité…

Préciser :………………………………………………………………

– chirurgicaux :………………………………

2) Personnels :

– médicaux : HTA, diabète, cardiopathie, pneumopathie, allergie, hémostase, ictère…

Préciser :………………………………………………………

– chirurgicaux : appendicite, cholécystite, affect. du bassin…

Préciser :………………………………………………………………

– gynécologiques :

. ménarchie :……………………..  .cycle :……………………………..

. durée :…………………………  .règles :…………………………….

. mariage le :…………………….  consanguinité :………………………

. contraception :……………………………………………..

. stérilité …………………………………………………………….

– obstétricaux : Parité: G…P…

 


 

ACCOUCHEMENTS – AVORTEMENTS

Date, lieu, terme, mode d’accouchement, poids et état de l’enfant, suites de couche, avortements, âge de grossesse, curetage, suites…

 G1 :

———————————————————————————–

 G2 :

———————————————————————————–

 G3 :

———————————————————————————–

 G4 :

———————————————————————————–

 G5 :

———————————————————————————–

 G6 :

———————————————————————————–

 G7 :

———————————————————————————–

 G8 :

———————————————————————————–

 Anomalies décelées au cours de la surveillance prénatale :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 


 

EXAMEN OBSTETRICAL le :………………  par :…………………

Poids :………….   Taille :………….

DDR :……………….  D.P.A :……………….

Déroulement de la grossesse :

Vomissements, métrorragies, œdèmes, HTA, MAP…

Médicaments : antibiotiques, progestérone, corticoïdes, sédatifs…

Radiographies :

 

EXAMEN GENERAL :

Etat général :

Poids :          taille :             boiterie éventuelle :

Téguments et conjonctives :

Œdèmes :                               varices :

Pouls :                 TA :             t° :

 

EXAMEN MEDICAL :

Appareil respiratoire :

Appareil cardio-vasculaire :

Appareil urinaire :

Autres :

 

EXAMEN OBSTETRICAL :

Inspection de la vulve et du périnée :

Inspection de l’abdomen :

              Cicatrice : absence, présence :

              Vergetures, œdème sus-pubien, autres :

              Utérus :

   Palpation : pôle au DS :

              Plan du dos :

              HU :          CPO :

              Contractions utérines :

   Auscultation : BCF :

   Spéculum :

   Toucher vaginal :

              Vagin :

              Col :

              Segment inférieur :

              PDE :

              liquide amniotique :

              Présentation :

              Pelvimétrie interne :

   Amnioscopie :

 


 

SUITES DE COUCHES :

Surveillance de l’état général :

Pouls :……….  TA :………   t° :………..

Etat des conjonctives :………………….

OBSERVATIONS (Noter les anomalies) :………………………………

 


 

Etat de la mère à la sortie :………………………..

Durée du séjour :…………………………………..

Allaitement :………………………………………

Contraception :…………………………………….

Etat de l’enfant à la sortie :……………………….

 


 

Surveillance du travail : PARTOGRAMME.

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