N° DU DOSSIER :…………..
DATE D’ENTREE :…………………..
MOTIF D’HOSPITALISATION : ……………………………….
DATE DE SORTIE :………………….
MODE DE SORTIE :…………………
OBSERVATIONS :……………………
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS :
NOM :……………………….
PRENOMS :……………………
EPOUSE :…………………….
DATE DE NAISSANCE :…………..
LIEU DE NAISSANCE :…………..
ADRESSE :……………………
PROFESSION : …………………
PROF. CONJOINT :………………………………………
GROUPE SANGUIN :……………..
ACCOUCHEMENT DU ……………… A ………H…….MN
FAIT PAR :………………….
PROTOCOLE :……………………………………………
Poids de l’enfant :………………. Sexe :…………..
(Poids du 2ème enfant :…………… Sexe:………….)
Episiotomie : OUI [ ] – NON [ ] : …………………………..
Déchirure : OUI [ ] – NON [ ] : …………………………..
Etat Apgar : Après 1 mn :………….. Après 5 mn :…………
Réanimation : NON [ ] – OUI [ ] : ………………………………….
Malformations ou anomalies éventuelles :……………………………..
Traitement reçu par la mère :…………………………………………
Incompatibilité Rhésus : NON [ ] – OUI [ ] (Groupage du père :……….)
Groupage du nouveau-né :…………… Sérum anti-D :………………….
ANTECEDENTS :
1) Familiaux :
– médicaux : diabète, tuberculose, HTA, gémellité…
Préciser :………………………………………………………………
– chirurgicaux :………………………………
2) Personnels :
– médicaux : HTA, diabète, cardiopathie, pneumopathie, allergie, hémostase, ictère…
Préciser :………………………………………………………
– chirurgicaux : appendicite, cholécystite, affect. du bassin…
Préciser :………………………………………………………………
– gynécologiques :
. ménarchie :…………………….. .cycle :……………………………..
. durée :………………………… .règles :…………………………….
. mariage le :……………………. consanguinité :………………………
. contraception :……………………………………………..
. stérilité …………………………………………………………….
– obstétricaux : Parité: G…P…
ACCOUCHEMENTS – AVORTEMENTS
Date, lieu, terme, mode d’accouchement, poids et état de l’enfant, suites de couche, avortements, âge de grossesse, curetage, suites…
G1 :
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G2 :
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G3 :
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G4 :
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G5 :
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G6 :
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G7 :
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G8 :
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Anomalies décelées au cours de la surveillance prénatale :
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EXAMEN OBSTETRICAL le :……………… par :…………………
Poids :…………. Taille :………….
DDR :………………. D.P.A :……………….
Déroulement de la grossesse :
Vomissements, métrorragies, œdèmes, HTA, MAP…
Médicaments : antibiotiques, progestérone, corticoïdes, sédatifs…
Radiographies :
EXAMEN GENERAL :
Etat général :
Poids : taille : boiterie éventuelle :
Téguments et conjonctives :
Œdèmes : varices :
Pouls : TA : t° :
EXAMEN MEDICAL :
Appareil respiratoire :
Appareil cardio-vasculaire :
Appareil urinaire :
Autres :
EXAMEN OBSTETRICAL :
Inspection de la vulve et du périnée :
Inspection de l’abdomen :
Cicatrice : absence, présence :
Vergetures, œdème sus-pubien, autres :
Utérus :
Palpation : pôle au DS :
Plan du dos :
HU : CPO :
Contractions utérines :
Auscultation : BCF :
Spéculum :
Toucher vaginal :
Vagin :
Col :
Segment inférieur :
PDE :
liquide amniotique :
Présentation :
Pelvimétrie interne :
Amnioscopie :
SUITES DE COUCHES :
Surveillance de l’état général :
Pouls :………. TA :……… t° :………..
Etat des conjonctives :………………….
OBSERVATIONS (Noter les anomalies) :………………………………
Etat de la mère à la sortie :………………………..
Durée du séjour :…………………………………..
Allaitement :………………………………………
Contraception :…………………………………….
Etat de l’enfant à la sortie :……………………….
Surveillance du travail : PARTOGRAMME.
