1. Etiologies :
* Anémie = baisse du taux d’hémoglobine (Hb) à l’hémogramme (< 13 g/dl chez l’homme, < 12 g/dl chez la femme et < 11 g/dl chez la femme enceinte).
* ET Volume Globulaire Moyen (VGM) diminué (< 80 fL chez l’adulte).
En pratique, quand on découvre une anémie microcytaire à l’hémogramme (⇒ trouble de l’utilisation du fer) :
1. On évoque en premier lieu une anémie ferriprive : où il y a un manque en fer ; c’est l’étiologie majeure, touchant plus d’1 milliard d’individus dans le monde.
2. On évoque ensuite une anémie inflammatoire : le fer est dévié de son utilisation normale et n’est plus utilisable par les érythroblastes (il est séquestré au niveau des macrophages),
3. On peut également évoquer les thalassémies et les autres hémoglobinoses microcytaires (C, D, E).
4. Enfin, situations très rares ou exceptionnelles : anémies sidéroblastiques : l’organisme est très riche en fer, mais trouble d’incorporation dans l’hémoglobine.
Anémies microcytaires : 3 étiologies principales :
■ Avec fer sérique bas (< 10 µmol/l) : ⇒ mesure de la CTFT :
● Augmentée : anémies ferriprives (carences en fer).
● Normale ou diminuée : anémies inflammatoires (troubles de l’utilisation du fer).
■ Avec fer sérique normal :
● Thalassémies et les autres hémoglobinoses microcytaires (C, D, E) (troubles de la synthèse de la globine).
■ Avec fer sérique augmenté (parfois normal) :
● Anémies sidéroblastiques (trouble d’incorporation du fer dans l’hémoglobine).
* annulocytes : hématies hypochromes, avec hémoglobine localisée en périphérie et centre clair. Les anomalies morphologiques des GR des carences martiales sont cependant rarement caricaturales (spécificité faible).
2. Démarche diagnostique générale :
1) Hémogramme (NFS) et biologie générale :
La NFS des anémies microcytaires diffère quelque peu d’une étiologie à l’autre :
CAT devant une anémie microcytaire (recommandations HAS Février 2011) :
● Pour rechercher une carence en fer : le marqueur à doser est la ferritine sérique, quelle que soit la situation clinique (en dehors de la grossesse et l’enfant moins de 6 mois) : une valeur inférieure à la normale affirme la carence martiale.
– Pas d’indication à doser le fer sérique seul ni le couple fer sérique + ferritine.
– L’interprétation des résultats des marqueurs du métabolisme du fer n’est pas consensuelle pendant la grossesse et chez l’enfant.
● Bilan inflammatoire : CRP, ou fibrinogène, indispensables en cas d’état inflammatoire pour interpréter la valeur de la ferritinémie.
Si tout est normal : prescrire une électrophorèse de l’hémoglobine et une étude de la morphologie des GR sur frottis.
NB : Si l’anémie est modérée ou absente et le VGM très bas, avec anomalies morphologiques des GR évocatrices, on prescrira d’emblée un bilan martial et une électrophorèse de l’hémoglobine.
2) Autres examens biologiques :
– Le myélogramme des anémies microcytaires : sauf exception, il est sans apport diagnostique et ne doit pas être réalisé.
. Dans la carence martiale : il montrerait une moelle riche en érythroblastes (> 40 %) dont le cytoplasme est très réduit.
. Dans l’anémie des états inflammatoires : il montrerait un nombre d’érythroblastes un peu bas (10 – 20 %).
. Dans les syndromes thalassémiques mineurs : il serait riche en érythroblastes (30-50 %), de taille un peu réduite (petit cytoplasme) avec dysérythropoïèse discrète.
– La coloration de Perls :
Théoriquement le meilleur moyen d’apprécier les réserves en fer de l’organisme et des érythroblastes. Non réalisée en pratique.
. Carence en fer : absence de sidéroblastes et absence de fer intra-macrophagique,
. Etats inflammatoires : absence de sidéroblastes, mais quantité de fer intra-macrophagique normale ou augmentée.
Remarques :
– Une carence martiale qui se surajoute à une ß-thalassémie mineure peut normaliser le tracé électrophorétique de l’hémoglobine jusqu’à correction de la carence.
– L’association d’une carence martiale et d’une carence en folates ou vit B12 peut induire une anémie profonde et normocytaire.