1. Définition :

Les hypogonadismes hypogonadotropes (ou hypogonadotrophiques) sont la conséquence d’un déficit en GnRH responsable d’une sécrétion insuffisante de FSH, LH et testostérone.

2. Symptomatologie :

1) Chez la femme :

Les conséquences cliniques du déficit gonadotrope chez la femme sont principalement liées au déficit en estradiol.

Les signes cliniques qui en découlent sont l’atrophie mammaire, la sécheresse vaginale et la disparition de la libido.

Les bouffées de chaleur sont extrêmement rares contrairement à ce que l’on observe lors des carences estrogéniques postménopausiques.

Chez la femme, l’existence de cycles menstruels témoigne de l’intégrité de l’axe HHO.

Les gonadotrophines FSH et LH sont augmentées chez une femme ménopausée.

2) Chez l’homme :

L’hypogonadisme va provoquer une diminution de la libido et de la fonction sexuelle.

Une baisse de la testostérone associée à une non-élévation des gonadotrophines sera en faveur de l’existence d’une atteinte hypothalamo-hypophysaire.

Etant donné la grande variabilité des taux circulants de testostérone et de gonadotrophines chez l’homme, il est souvent nécessaire d’évaluer ces hormones à plusieurs reprises et à différents moments de la journée.

La stimulation par la GnRH permet de distinguer les atteintes hypothalamiques des atteintes hypophysaires, à condition d’effectuer des injections répétées, en particulier lorsque le déficit en GnRH est prolongé.

3. Etiologies :

Parmi les hypogonadismes hypogonadotropes, il faut distinguer les congénitaux des acquis.

1) Hypogonadismes hypo. congénitaux :

Ici il faut citer :

– l’insuffisance gonadotrope isolée,

– le syndrome de Kallmann-De Morsier (le plus fréquent des déficits gonadotropes congénitaux de l’homme, découvert à l’occasion d’un impubérisme et caractérisé par une anosmie avec, en IRM, aplasie des bulbes olfactifs) ; l’anomalie génétique à l’origine du syndrome de Kallmann a été identifiée : le gène kal est localisé à l’extrémité du bras court du chromosome X ; il code pour une protéine qui jouerait un rôle critique dans la migration des neurones à GnRH pendant le développement,

– le syndrome de Prader-Willi,

– le syndrome de Laurence-Moon,

– et le panhypopituitarisme.

2) Hypogonadismes hypo. acquis :

Ici il faut citer les lésions intracrâniennes :

– tumeurs hypothalamo-hypophysaires,

– séquelles de méningite, de traumatisme, de radiothérapie,

– hyperprolactinémies par adénome,

– sarcoïdose,

– hémochromatoses primitives évoluées.

Nb : Chez l’homme adulte, pour le diagnostic du déficit androgénique lié à l’âge et caractérisé par une baisse de la libido, des troubles de l’érection et un mal-être général, il est actuellement établi qu’il faut se baser plutôt sur les concentrations de testostérone biodisponible que sur celles de testostérone totale. 

4. Traitement :

1) Chez la femme :

Chez la femme en période d’activité génitale, des traitements associant des estrogènes et des progestatifs vont être utilisés à titre substitutif de façon à permettre une croissance cyclique de l’endomètre.

L’administration pulsatile de GnRH (chez les sujets dépourvus de cette neurohormone) ou le traitement par les gonadotrophines vont permettre d’induire une ovulation et obtenir une fertilité chez ces femmes lorsqu’elles le désirent.

2) Chez l’homme :

Le traitement substitutif utilise l’administration injectable en IM de testostérone à des intervalles compris entre 2 et 4 semaines.

Les doses de testostérone et la fréquence d’administration sont variables et fonction de la sensibilité individuelle, les paramètres souvent utilisés pour ajuster ce traitement sont la libido et le dosage de testostérone avant l’injection suivante.

Des préparations utilisant des androgènes par voie orale doivent être évitées du fait de leur hépatotoxicité.

L’induction de la spermatogenèse va nécessiter l’administration pulsatile de GnRH (chez les sujets déficients en cette hormone) ou des injections répétées de gonadotrophines.

* CONG : syndrome de Kallmann : l’administration pulsatile de GnRH a été utilisée pour induire la puberté et la fertilité chez les femmes et chez les hommes atteints de syndrome de Kallmann.

* ACQUIS :

Les hypogonadismes hypogonadotropes secondaires ou acquis sont plus fréquents. Souvent, ils sont réversibles et provoqués par une perte de poids, telle que celle que l’on observe dans l’anorexie mentale. Les autres causes sont le stress, l’exercice physique intense ou les maladies intercurrentes sévères. Ces anomalies réversibles de l’axe gonadotrope qui sont aussi la conséquence d’un déficit de GnRH, sont beaucoup plus fréquentes chez la femme.

Le traitement de ces déficits acquis suppose bien entendu le traitement de leurs causes.

Les femmes ont un niveau seuil de poids et d’exercice au-delà duquel une aménorrhée apparaît. Lorsque l’anomalie sous-jacente ne peut pas être corrigée, un traitement hormonal substitutif peut être utilisé chez la femme de façon à prévenir l’ostéoporose et à obtenir un équilibre hormonal de l’endomètre.

Toute une série d’affections peuvent être à l’origine d’un déficit gonadotrope acquis. Ces anomalies aboutissent souvent à un déficit des autres hormones hypophysaires. Parmi celles-ci, il faut citer les lésions hypothalamiques ou les radiothérapies du système nerveux central. Les tumeurs pituitaires peuvent provoquer un déficit des gonadotrophines soit par compression de la tige pituitaire qui induira une interruption de la commande hypothalamique de la cellule gonadotrope, soit par une destruction du tissu hypophysaire normal. L’hyperprolactinémie est aussi une cause de déficit gonadotrope.

Contrairement aux causes précédentes qui provoquent une atteinte hypothalamique, donc un déficit en GnRH, les affections susceptibles d’entraîner un déficit direct de LH et de FSH sont rares. Ces formes de déficit gonadotrope acquis d’origine pituitaire et isolé sont le plus souvent d’origine auto-immune.

Causes d'hypogonadisme masculin (*)

TypeCauses congénitalesCauses acquises
Primitif (testiculaire)Syndrome de Klinefelter
Anorchidie (bilatérale)

Cryptorchidie
Dystrophie myotonique
Défauts enzymatiques dans la synthèse de testostérone

Aplasie des cellules de Leydig
Syndrome de Noonan
Chimiothérapie ou radiothérapie

Infection testiculaire (p. ex., oreillons, échovirus, flavivirus)

Doses élevées de médicaments antiandrogènes (p. ex., cimétidine, spironolactone, kétoconazole, flutamide, cyprotérone)
Secondaire (hypothalamo-hypophysaire)Hypogonadisme hypogonadotrope idiopathique

Syndrome de Kallmann (hypogonadisme hypogonadotrophique idiopathique avec anosmie)
Syndrome de Prader-Willi
Malformation de Dandy-Walker

Carence isolée en hormone lutéinisante
Toute maladie systémique aiguë

Hypopituitarisme (tumeur, infarctus, maladie infiltrante, infection, traumatisme, irradiation ou chirurgie hypophysaire)

Hyperprolactinémie
Surcharge en fer (hémochromatose)
Certains médicaments (p. ex., les œstrogènes, les médicaments psychoactifs, le métoclopramide, les opiacés, le leuprolide, la goséréline, la triptoréline, les nouveaux inhibiteurs de biosynthèse des androgènes dans le cancer de la prostate)

Syndrome de Cushing
Cirrhose
Obésité pathologique
Idiopathique
Mixte-Vieillissement

Alcoolisme
Maladie systémique (p. ex., urémie, insuffisance hépatique, SIDA, drépanocytose)

Médicaments (éthanol, corticostéroïdes)
*Par ordre approximatif de fréquence.
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