Le syndrome prémenstruel (SPM) regroupe un ensemble complexe de manifestations physiques et/ou psychiques pouvant intéresser la totalité de l’organisme féminin.
Il apparaît en phase prémenstruelle et disparaît après l’installation des règles.
La plupart des femmes considère ce syndrome comme très gênant ; toutefois, il n’engendre de réelles difficultés que dans 5 à 10 % des cas.
Les symptômes cliniques peuvent être suffisamment sévères pour retentir sur certains aspects de la vie quotidienne.
Ce syndrome est plus fréquent à partir de 30-35 ans.
Pour beaucoup, les symptômes ont commencé dès la puberté.
La durée et la sévérité des symptômes semblent augmenter après chaque grossesse et apparaissent plus importantes avec l’âge.
Les femmes symptomatiques depuis un certain temps décrivent presque toujours des modifications psychologiques, notamment des difficultés d’ordre social telles que mésentente conjugale, difficultés relationnelles avec leurs enfants ou leurs amis, retrait des activités sociales.
Deux caractères spécifiques sont à retenir : l’évolution cyclique du syndrome et son caractère fonctionnel.
2. Pathogénie :
De nombreuses théories sont proposées pour expliquer le syndrome prémenstruel.
L’approche est vraisemblablement multifactorielle.
1) Théorie endocrino-vasculaire :
Elle paraît la plus vraisemblable. 3 types de facteurs semblent en cause :
– Facteurs neuro-endocriniens :
. Il existerait un déséquilibre hormonal entre œstradiol et progestérone, se traduisant par une hyperœstrogénie relative et une insuffisance progestative.
. Le rôle de la prolactine a par ailleurs été évoqué car il existe parfois une hyperprolactinémie prémenstruelle en cas de syndrome prémenstruel mais les études sont contradictoires à ce sujet.
. Le rôle des prostaglandines a été avancé car le taux des PgF2 et PgE2 est plus élevé en phase lutéale qu’en phase folliculaire chez les femmes présentant un syndrome prémenstruel.
Les prostaglandines ont, par ailleurs, une action sur la perméabilité capillaire.
. Le rôle des neurotransmetteurs cérébraux a été incriminé.
En cas de syndrome prémenstruel, il existerait une libération trop importante d’endorphine en phase lutéale, responsable de la survenue des troubles neuro-endocriniens.
– Facteurs vasculaires : la perméabilité capillaire est augmentée en cas de syndrome prémenstruel, vraisemblablement sous influence hormonale.
– Facteurs psychologiques et culturels : leur importance est évidente : la mythologie menstruelle est une réalité.
Elle est entretenue par l’éducation, différente selon le niveau socioculturel.
L’existence d’une pathologie psychiatrique sous-jacente ne doit pas être sous-estimée.
2) Autres théories :
Actuellement très discutées, les autres théories invoquent une allergie aux hormones endogènes, ou le rôle de l’hypoglycémie, ou même un déficit en vitamine B6.
3. Etude clinique :
La symptomatologie est très polymorphe.
1) Interrogatoire :
Il fera préciser :
– l’âge d’apparition du syndrome prémenstruel (entre 15 et 30 ans en moyenne),
– les circonstances d’apparition : souvent à la suite d’un facteur déclenchant : IVG, infection, mais aussi parfois dès la puberté,
– l’évolution du syndrome en fonction de sa survenue dans le cycle. On distingue :
. des formes mineures, débutant 2 à 3 j avant les règles. Ces formes ne doivent pas être traitées,
. des formes moyennes, apparaissant 4 à 5 jours après l’ovulation. Ce sont les formes les plus fréquemment rencontrées et qui justifient un traitement,
. des formes graves, qui peuvent persister en période menstruelle, créant une véritable infirmité.
2) Signes fonctionnels :
Ils sont polymorphes et intéressent l’ensemble de l’organisme féminin.
a) Signes mammaires :
Les seins augmentent de volume et sont douloureux, tendus.
Cette mastodynie peut gêner les mouvements du bras.
La palpation des seins en phase prémenstruelle met en évidence de nombreux noyaux de taille variable, douloureux au palper,
b) Signes abdomino-pelviens :
La femme fait part d’une sensation de pesanteur, de gonflement pelvien,
c) Manifestations extragénitales :
Souvent présentes, pouvant intéresser, isolément ou en association, tous les viscères de l’organisme.
Ces manifestations neurovégétatives peuvent être :
– cardio-vasculaires (éréthisme, palpitations, manifestations vasomotrices),
– digestives (manifestation hépatobiliaire, colite spasmodique, ballonnement abdominal, troubles du transit),
– respiratoires (coryza, toux, picotements de la gorge),
– urinaires (cystalgie à urine claire),
– céphaliques (migraines).
Tous les organes peuvent en fait participer au syndrome : appareil ostéo-articulaire, oculaire, thyroïde…
d) Syndrome d’œdème cyclique prémenstruel idiopathique :
C’est une forme particulière des troubles NV prémenstruels.
Il se caractérise par la survenue brutale, souvent à la suite d’un choc émotif, d’œdèmes des membres inférieurs et de l’abdomen.
L’évolution se fait vers l’aggravation progressive, les œdèmes régressent de moins en moins en période menstruelle, la prise de poids est importante (3 à 5 kg).
La physiopathologie fait intervenir une rétention hydrosodée anormale, des troubles de l’orthostatisme et une perméabilité vasculaire et lymphatique anormale.
Le bilan rénal est toujours normal.
e) Troubles psychiques +++ :
Ils sont constants mais à des degrés divers,
Les modifications de l’humeur sont les plus fréquentes ; elles se manifestent par une irritabilité, une agressivité, mais parfois aussi par des manifestations dépressives (léthargie, retrait social) ou par une certaine labilité émotionnelle.
On peut aussi noter : insomnie, anxiété, céphalées, modification de la libido, compulsions alimentaires (en particulier pour le sucré-salé), défaut de concentration…
Tous ces symptômes disparaissent lors de l’apparition des règles.
3) Examen clinique :
L’examen clinique n’objective jamais de lésion organique.
La palpation des seins montre souvent des nodules mastosiques de volume variable en fonction de la date du cycle.
Le col utérin est généralement sain. Il est fréquent de noter une glaire cervicale abondante et paradoxale en phase prémenstruelle.
L’examen général met en évidence des variations importantes du poids en fonction de la période du cycle, liées à une rétention hydrique.
4. Diagnostic :
Il se fait grâce aux signes négatifs suivants :
– absence de leucorrhées sales,
– β-hCG : négatives,
– bilan infectieux négatif,
– échographie pelvienne normale.
Nb : Les examens complémentaires sont de peu d’intérêt et ne doivent pas être prescrits de façon systématique.
5. Traitement :
Le traitement doit corriger les troubles du syndrome prémenstruel dont le dénominateur commun est l’œdème.
Il faut informer la patiente sur le fonctionnement de son appareil génital et sur le syndrome prémenstruel, lui demander de tenir un calendrier des symptômes pour différencier les vrais des faux syndromes prémenstruels.
Les conseils d’hygiène devront toujours être proposés en premier lieu.
1) Hygiène de vie :
Lorsque les symptômes sont modérés, l’adoption d’une bonne hygiène de vie peut suffire :
– prendre quelques mesures diététiques : suppression de boissons riches en xanthine, en sel ou de sucres rapides, particulièrement pendant la phase lutéale,
– éviter les toxiques (tabac, café),
– repos et relaxation,
– pratiquer un exercice physique régulier.
Lorsque les symptômes sont sévères, un traitement symptomatique des manifestations les plus gênantes est indiqué.
2) Traitement du syndrome congestif :
On peut faire appel à un :
a) Traitement hormonal :
Soit de la progestérone naturelle, administrée dans la 2ème partie du cycle, soit un progestatif, prescrit du 16ème au 25ème jour du cycle, parfois plus précocement en cas de formes graves.
Il est préférable d’utiliser une rétroprogestérone (Duphaston 10 ®) ou des dérivés de la 19 norprogestérone (Lutényl ®), plutôt que les dérivés de la 19 nortestostérone ou norstéroïdes (Orgamétril ®), qui sont réservés aux cas sévères.
En cas de désir de contraception, il faut préférer des pilules faiblement dosées en œstrogènes.
b) Traitement veinotrope (bas élastiques, toniques veineux) :
Les toniques veineux limitent la distension du réseau veineux et entraînent une contraction veineuse et des sphincters précapillaires.
Ils doivent être prescrits du 10ème au 25ème jour du cycle ou pendant tout le cycle. Le traitement doit être poursuivi plusieurs mois.
En cas de migraine cataméniale, un traitement par le Parlodel ® peut être prescrit à la dose de 2 cp/j du 16ème au 25ème jour du cycle.
Nb : Si des œdèmes sont effectivement objectivés : de faibles doses de diurétiques peuvent être prescrites (par exemple, de la spironolactone à la posologie de 100 mg/j).
3) Traitement psychothérapique :
Les sédatifs légers et les tranquillisants peuvent intervenir sur la composante anxieuse et l’insomnie.
Les troubles émotionnels peuvent bénéficier de petites doses de fluoxétine (20 mg) quotidiennes ou simplement pendant les 15 derniers jours du cycle.
Les psychotropes sont intéressants à proposer en cas de terrain dépressif. Ils ne doivent pas être trop largement utilisés.
Il vaut mieux offrir une aide psychothérapique légère aux adolescentes et, si besoin, discuter avec elles d’une contraception.
