A] Endométriose externe :

L’endométriose externe regroupe l’ensemble des lésions siégeant en dehors de la cavité utérine.

Elle se présente sous plusieurs formes anatomocliniques, qui diffèrent selon leur localisation, leur profondeur et leur expression clinique.

1. Formes anatomocliniques principales :

1) Lésions superficielles péritonéales :

– Localisation privilégiée : cul-de-sac de Douglas, ligaments utéro-sacrés, fosses ovariennes.

– Aspect macroscopique : polymorphe (taches bleues, noires, rouges ou blanchâtres), souvent de très petite taille.

– Clinique : douleurs intenses, souvent disproportionnées par rapport à la discrétion des lésions visibles.

2) Endométriomes ovariens :

– Définition : kystes ovariens à contenu brun-chocolat, riches en débris hémorragiques et nécrotiques.

– Fréquence : atteinte fréquente, parfois bilatérale (70–80 % des cas).

– Clinique : dysménorrhées intenses, douleurs pelviennes chroniques, infertilité.

– Evolution : tendance aux récidives malgré la chirurgie.

3) Endométriose pelvienne profonde (EPP) :

– Définition : infiltration > 5 mm sous le péritoine.

– Sites préférentiels : cloison rectovaginale, ligaments utéro-sacrés, rectosigmoïde, vessie, uretères.

– Symptomatologie : dysménorrhée rebelle, dyspareunie profonde, dyschésie, hématurie ou rectorragies cycliques.

– Complications : formes sténosantes avec obstruction digestive ou urétérale.

4) Endométriose extra-pelvienne (rare) :

– Formes thoraciques : pleurésie ou pneumothorax cataménial.

– Formes pariétales : nodules sur cicatrices de césarienne ou laparotomie.

– Autres localisations exceptionnelles : foie, rein, système nerveux central.

2. Aspects morphologiques :

1) Macroscopie :

Les implants endométriosiques présentent une grande variété d’aspects :

– Lésions pigmentées : de taille (de 1 mm à plusieurs centimètres) et de couleur variable (brune,  pétéchiale) ; elles correspondent à des implants superficiels (ovaire, péritoine). Quand l’implant est plus profond, les lésions visibles peuvent être minimes et il faut savoir rechercher une induration à la palpation percœlioscopique.

– Lésions kystiques : fréquentes au niveau ovarien, uni- ou bilatérales, uni- ou multiloculaires ; liquide brun-chocolat, typique à l’ouverture.

– Lésions adhérentielles : reflet de la réaction inflammatoire péritonéale, responsables du syndrome adhérentiel.

2) Microscopie :

Les foyers endométriosiques reproduisent la structure de l’endomètre eutopique, avec :

– un chorion cytogène dense,

– des glandes à épithélium cylindrique classique.

3. Distribution anatomique des lésions :

1) Localisations pelviennes :

– Ovariennes : tâches brunes sur la surface de l’ovaire ou kystes enchâssés dans le stroma ovarien, souvent bilatéraux.

– Péritonéales : ligaments utéro-sacrés, CDS de Douglas, face postérieure du ligament large, cloison rectovaginale.

– Tubaires : localisations séreuses, lésions proximales (polypes tubaires sessiles de 1 à 10 mm de long), adhérences responsables d’oblitération distale et de stérilité.

– Cervicales (rares) : post-chirurgicales : électrocoagulation, conisation, déchirure cervicale… Elles manifestant par des hémorragies menstruelles cervicales.

– Vaginales (très rares) : bulles hémorragiques sous-épithéliales visibles en période menstruelle.

– Vulvaires (exceptionnelles) : nodules bleutés douloureux, souvent sur cicatrice d’épisiotomie ou d’une intervention pour bartholinite. Elles se révèlent par des douleurs menstruelles, ou d’une dyspareunie d’intromission. 

Pour toutes ces lésions, les BIOPSIES sont indispensables pour confirmer le diagnostic.

2) Localisations extra-génitales :

Diagnostic très difficile, notamment avec les lésions néoplasiques :

– Digestives (nodules au niveau du méso, sous-séreuse, et parfois musculeuse) : rectosigmoïde (le plus fréquent), appendice, caecum, grêle.

– Urinaires : vessie (sous-muqueuse ou péritonéale), uretères (atteinte extrinsèque ou intrinsèque).

– Cutanées : cicatrices chirurgicales (césarienne, laparotomie).

– Pulmonaires : foyers responsables d’hémoptysies cataméniales et récidivantes). Diagnostic : fibroscopie avec biopsie en zone hémorragique.

4. Diagnostic histologique :

Dans toutes les localisations, la biopsie est indispensable pour confirmer le diagnostic, éliminer une pathologie tumorale et orienter la prise en charge thérapeutique.

B] Adénomyose :

1. Définition :

L’adénomyose est caractérisée par la présence de glandes endométriales et de chorion endométrial au sein du myomètre.

Cette infiltration est rendue possible par l’irrégularité physiologique de la zone jonctionnelle endomyométriale, ce qui rend parfois la définition anatomo-pathologique délicate.

2. Formes anatomopathologiques :

L’adénomyose est classée selon la distribution de l’infiltration endométriale dans le myomètre.

1) Adénomyose diffuse :

La plus fréquente.

L’endomètre pénètre le myomètre par des diverticules qui s’enfoncent dans l’épaisseur du muscle.

Ces diverticules siègent généralement aux 2/3 internes du myomètre, mais peuvent parfois atteindre le 1/3 externe et s’étendre jusqu’à la séreuse, mimant alors une endométriose externe.

Ces diverticules peuvent rester en communication avec la cavité utérine ou s’isoler, constituant de véritables îlots de muqueuse endométriale dans le muscle.

La paroi utérine apparaît épaissie par une hypertrophie des fibres musculaires lisses qui s’enchevêtrent autour de foyers glandulaires rougeâtres.

Macroscopiquement, l’utérus est augmenté de volume, donnant l’aspect classique d’ »utérus globuleux ».

Cliniquement : ménorragies, dysménorrhées et douleurs pelviennes chroniques.

2) Adénomyose focale (adénomyome / adénomyome de Cullen) :

Localisation habituellement unique, souvent au niveau d’une corne utérine (Cullen).

Aspect macroscopique : masse arrondie évoquant un myome.

A l’examen microscopique : absence de plan de clivage net, mais présence de zones de transition entre les fibres musculaires hypertrophiques et le myomètre normal.

Diagnostic différentiel : fibrome utérin, parfois difficile à trancher en imagerie.

Cliniquement : douleurs localisées, saignements anormaux.

3) Formes mixtes :

Association de foyers diffus et de nodules focaux.

Responsables d’une symptomatologie souvent plus marquée et résistante aux traitements.

Ainsi, l’adénomyose présente une hétérogénéité anatomo-clinique, allant de formes microscopiques infracliniques à des atteintes diffuses majeures.