Macroscopiquement, on distingue trois formes d’endométriose :

– le kyste endométriosique de l’ovaire,

– l’endométriose péritonéale superficielle,

– l’endométriose sous-péritonéale profonde : lésions d’endométriose qui infiltrent le rétropéritoine ou les viscères (rectum, vagin, utérus, vessie, uretère, intestin grêle…).

2. Microscopie :

Le tissu endométriosique présente un aspect semblable à celui de l’endomètre eutopique ; il est constitué d’un chorion cytogène dense et des glandes à l’épithélium cylindrique classique.

Les lésions plus anciennes peuvent prendre des aspects kystique, hémorragique ou fibreux, rendant le diagnostic difficile.

Si la transformation maligne existe, elle est rare (1 %) ; il s’agit le plus souvent du carcinome endométrioïde de l’ovaire.

3. Distribution anatomique des lésions :

Les localisations sont le plus souvent pelviennes, dans les zones déclives. 

1) Localisations ovariennes :

Les plus fréquentes (70-80 %) ; il peut s’agir de tâches brunes sur la surface de l’ovaire ou de kystes typiques ± enchâssés dans le stroma ovarien, de tailles variables, uniques ou multiples. L’atteinte souvent bilatérale est généralement asymétrique. A l’ouverture du kyste s’écoule un liquide crémeux, épais, incoagulable, de couleur brun-chocolat typique.

2) Lésions péritonéales :

Elles concernent les ligaments utérosacrés, le CDS de Douglas, la face postérieure du ligament large et la paroi rectovaginale.

Toutes ces lésions entraînent une réaction inflammatoire intense responsable du syndrome adhérentiel.

3) Autres localisations génitales :

a) Localisations tubaires :

– localisations séreuses : idem à celles du péritoine pelvien,

– lésions proximales : polypes tubaires (sessiles de 1 à 10 mm de long),

– les adhérences : sources d’oblitération tubaire distale (⇒ stérilité).

b) Localisations cervicales (rares) : elles sont surtout secondaires à des antécédents chirurgicaux : électrocoagulation, conisation, déchirure cervicale…

Les signes fonctionnels se résument à des hémorragies cervicales en période menstruelle. La colposcopie permet de distinguer 3 formes cliniques :

– forme pseudotumorale (kystes bleutés de quelques mm diamètre),

–     ”      maculaire (plage hématique, irrégulière),

–     ”      ulcérée (érosions multiples, hémorragiques en période prémenstruelle).

c) Localisations vaginales (encore plus rares) : visibles en période menstruelle sous forme de bulles hémorragiques sous-épithéliales.

d) Localisations vulvaires (rares) : siégeant le plus souvent au niveau d’une cicatrice d’épisiotomie ou d’une intervention pour bartholinite. Elles se révèlent par des douleurs menstruelles, ou d’une dyspareunie d’intromission. L’examen retrouve des nodules bleutés, sensibles, typiques.

Pour toutes ces lésions, les BIOPSIES sont indispensables pour confirmer le diagnostic.

4) Localisations extra-génitales :

Diagnostic très difficile, notamment avec les lésions néoplasiques :

a) Lésions digestives : les véritables lésions endométriosiques intéressent la musculature lisse du tube digestif :

– localisations rectosigmoïdiennes : les plus fréquentes (nodules au niveau du méso, sous-séreuse, et parfois musculeuse),

– autres lésions digestives : appendiculaires, caecales et jéjuno-iléales.

b) Localisations urinaires :

– vésicales : sous-muqueuse (⇒ cystoscopie) ou péritonéale (péritoine vésico-utérin) (⇒ cœlioscopie).

– urétérales : extrinsèques (fibrose qui entoure les lésions péritonéales), ou plus rarement intrinsèques (muqueuse urétérale). Atteinte souvent retrouvée dans le contexte d’une forme péritonéale sévère.

c) Localisations cutanées (rarissimes) : au niveau d’une cicatrice de laparotomie pour césarienne,     

d) Lésions pleuro-pulmonaires (très rares) : foyers pulmonaires découverts à la suite d’épisodes d’hémoptysies cataméniales et récidivantes). Diagnostic : fibroscopie avec biopsie en zone hémorragique.

B] Adénomyose :

L’adénomyose est définie par la présence de glandes endométriales et du chorion à l’intérieur du myomètre.

La jonction endomyométriale étant physiologiquement irrégulière, cette définition est arbitraire.

Diagnostic différentiel : endophytose utérine (qui est très fréquente).

Le caractère diffus ou localisé des lésions justifie la distinction entre adénomyose diffuse et adénomyome.

1. Adénomyose diffuse :

L’endomètre pénètre le myomètre par des diverticules qui s’enfoncent dans l’épaisseur du muscle. Ces diverticules restent le plus souvent localisés aux 2/3 internes du myomètre, mais peuvent atteindre le 1/3 externe et avoir sous la séreuse l’aspect de l’endométriose externe.

Les diverticules ainsi constitués restent parfois en communication avec la cavité utérine, mais souvent ils s’isolent, formant des îlots de muqueuse utérine en pleine épaisseur du muscle.

La paroi utérine est épaissie par l’hypertrophie des fibres musculaires lisses qui s’enchevêtrent autour des zones glandulaires rougeâtres de quelques millimètres de diamètre.

2. Adénomyome de Cullen :

Il siège le plus souvent au niveau d’une corne utérine.

– l’aspect macroscopique est celui d’un myome,

– l’examen microscopique ne retrouve pas de plan de clivage, mais des zones de transition entre les fibres musculaires hypertrophiques et le myomètre normal.