Cancer du sein et grossesse

1. Définition :

Cancer diagnostiqué pendant la grossesse ou dans l’année suivant l’accouchement (post-partum).

2. Épidémiologie :

Le cancer du sein associé à la grossesse reste rare : incidence estimée entre 1/3.000 et 1/10.000 grossesses.

Il s’agit néanmoins de la 1^ère cause de cancer chez la femme enceinte, du fait de la faible incidence du cancer du sein avant 40 ans.

Sa fréquence tend à augmenter, en raison du recul de l’âge de la première grossesse dans les pays industrialisés, qui expose davantage de femmes enceintes à la tranche d’âge où le risque de cancer du sein croît.

3. Diagnostic :

Le retard diagnostique est le véritable enjeu de cette pathologie : les modifications physiologiques du sein pendant la grossesse (densité, engorgement, mastodynies, nodules) masquent les tumeurs et retardent leur détection, conduisant à des diagnostics à des stades plus avancés (tumeurs plus volumineuses, atteinte ganglionnaire plus fréquente).

Le diagnostic repose sur une triple approche clinique, radiologique et anatomo-pathologique :

– Échographie mammaire : examen de première intention, sans danger pour le fœtus.

– Mammographie : possible, avec protection abdominale par bouclier plombé.

– IRM mammaire : utilisation exceptionnelle ; l’injection de gadolinium est formellement contre-indiquée (passage placentaire).

– Biopsie percutanée (micro- ou macro-biopsie) : indispensable pour confirmer le diagnostic et réaliser le bilan immuno-histochimique (récepteurs hormonaux, statut HER2). Geste sûr, réalisable sous anesthésie locale.

4. Pronostic :

A stade égal, le pronostic est identique à celui des femmes non enceintes : la grossesse n’aggrave pas biologiquement le cancer.

C’est le retard diagnostique qui pénalise le pronostic global.

Survie à 5 ans :

– Anciennes séries : environ 20 % (grossesse ou post-partum).

– Séries récentes : 82 % pour les tumeurs N– (comparable aux femmes non enceintes) ; 47 % pour les tumeurs N+ (contre 60 % chez les non-enceintes).

5. Options thérapeutiques :

Le traitement doit être individualisé selon le stade tumoral, l’âge gestationnel et les préférences de la patiente.

L’objectif est d’offrir à la mère le traitement standard le plus proche possible, en minimisant les risques fœtaux.

1) Chirurgie :

Traitement de référence, réalisable à tous les trimestres de la grossesse (le 2^ème trimestre étant généralement le moment le plus sûr).

– Anesthésie : possible sans risque majeur pour le fœtus ; monitoring fœtal peropératoire recommandé à partir de la viabilité.

– Type : mastectomie le plus souvent privilégiée (pour éviter une radiothérapie différée) ou traitement conservateur (tumorectomie), ce dernier n’étant envisageable que si la radiothérapie peut être reportée après l’accouchement, ou si une chimiothérapie « pont » est prévue entre-temps.

– Ganglion sentinelle :

✅ Autorisé : méthode isotopique (Technétium 99m), doses négligeables pour le fœtus.

⛔ Contre-indiqué : Bleu Patenté (risque de choc anaphylactique maternel avec répercussion fœtale grave).

2) Chimiothérapie :

– 1^er trimestre : formellement contre-indiquée (risque tératogène majeur > 15–20 %, risque de fausse couche).

– 2^ème et 3^ème trimestres : possible. Les organes fœtaux sont formés, le risque malformatif est quasi nul ; les risques principaux deviennent le RCIU et la prématurité.

. Molécules validées : anthracyclines (doxorubicine/épirubicine) en standard ; taxanes possibles après le 1er trimestre, sous surveillance stricte, et de plus en plus utilisés.

– Arrêt : la chimiothérapie doit être stoppée 3 semaines avant l’accouchement (au plus tard vers 35 SA), afin d’éviter une aplasie maternelle ou néonatale au moment de la naissance (risque infectieux et hémorragique).

3) Thérapies ciblées anti-HER2 :

Trastuzumab (Herceptin) et pertuzumab sont formellement contre-indiqués pendant toute la grossesse : risque d’oligoamnios / anhydramnios entraînant une hypoplasie pulmonaire fœtale et une mortalité néonatale élevée.

Introduction reportée systématiquement au post-partum.

4) Hormonothérapie :

Tamoxifène et inhibiteurs de l’aromatase sont formellement contre-indiqués (tératogènes) :

– Tamoxifène : risque de malformations génitales et de syndrome de Goldenhar.

– Inhibiteurs de l’aromatase : absence de données de sécurité.

Introduction réservée au post-partum.

5) Radiothérapie :

Généralement différée en post-partum.

Bien que techniquement réalisable avec protection plombée, elle est évitée tant que l’utérus est gravidique, en raison de la dose diffusée au fœtus (dépendante de la dose au sein et de la distance au champ d’irradiation) :

– Pour 45 Gy délivrés au sein : environ 18 Gy reçus par le fœtus à 5 cm de distance, contre 0,3 Gy à 20 cm.

– Les risques dépendent surtout du terme :

. Jusqu’au 10^ème jour : risque d’avortement même à faibles doses.

. Jusqu’au 41^ème jour : risque de malformation à partir de 1–2 Gy reçus.

. Au-delà : anomalies fonctionnelles et RCIU possibles.

6. Stratégie thérapeutique selon le terme :

Principe éthique moderne : l’interruption de grossesse n’améliore pas le pronostic maternel.

La conservation de la grossesse est la règle standard.

1) 1^er trimestre (< 14 SA) :

– Chirurgie première : mastectomie (souvent préférée) ou tumorectomie.

– Si chimiothérapie nécessaire : attendre 14 SA pour la débuter.

– Discussion d’interruption de grossesse : non systématique ; envisagée seulement si le cancer est très avancé et nécessite des traitements urgents incompatibles avec la grossesse (ex. sels de platine, thérapies ciblées immédiates), ou selon le choix de la patiente.

2) 2^ème et début du 3^ème trimestre :

– Chirurgie possible.

– Chimiothérapie en néoadjuvant (réduction tumorale et traitement des micro-métastases en attendant l’accouchement) ou en adjuvant après chirurgie, à partir de 14 SA.

– Surveillance obstétricale rapprochée : échographies mensuelles (croissance fœtale), évaluation de la vitalité, dépistage RCIU / prématurité.

3) Fin de grossesse (> 32–34 SA) :

– Chirurgie première possible.

– Ou accouchement premier (déclenchement dès maturité pulmonaire, vers 35–37 SA), suivi du traitement complet (chimio / radio / hormono) chez la femme non enceinte, permettant la mise en route de la radiothérapie et des thérapies ciblées / hormonales en post-partum.

7. Allaitement :

– Contre-indiqué en cas de chimiothérapie, d’hormonothérapie ou de radiothérapie en cours (passage dans le lait).

– Possible uniquement en cas de chirurgie seule (situation rare).

8. Grossesse après un cancer du sein :

– Généralement autorisée après un délai de 2 ans suivant la fin du traitement, en particulier chez les femmes de pronostic favorable et sans atteinte ganglionnaire.

– Aucune donnée ne montre un risque accru de récidive lié à la grossesse, mais une surveillance attentive reste recommandée.

– Une consultation préconceptionnelle avec l’oncologue et l’obstétricien est essentielle.

9. Suivi post-partum :

Après l’accouchement, la patiente doit bénéficier :

– du traitement oncologique complet différé (radiothérapie, hormonothérapie, thérapies ciblées si indiqué),

– d’un suivi oncologique standard avec surveillance rapprochée,

– d’une coordination avec la pédiatrie pour la surveillance néonatale, en cas d’exposition in utero à certaines chimiothérapies.

10. Conclusion :

Le cancer du sein pendant la grossesse est une situation rare, mais dont la gravité tient avant tout au retard diagnostique, et non à une biologie tumorale plus agressive.

A stade égal, le pronostic est comparable à celui des femmes non enceintes.

La prise en charge repose sur une concertation pluridisciplinaire (oncologues, obstétriciens, radiologues, pédiatres) et une adaptation chronologique des traitements standards au terme de la grossesse, plutôt que sur leur substitution.

L’objectif reste double : préserver la vie et la santé de la mère, tout en optimisant la sécurité et le devenir du fœtus.