1. Définition :
Un kyste fonctionnel de l’ovaire (KFO) est un follicule, ou moins fréquemment un corps jaune, subissant une transformation kystique définie par un diamètre supérieur à 3 cm.
On distingue donc :
– le kyste folliculaire (ou folliculinique), développé en première partie de cycle (avant l’ovulation) à partir d’un follicule,
– le kyste lutéal (ou lutéinique), développé en deuxième partie de cycle (après l’ovulation) à partir du corps jaune.
C’est la tumeur ovarienne la plus fréquente chez la femme en période d’activité génitale.
Le KFO est toujours bénin.
2. Physiopathologie :
Leur physiopathologie semble mettre principalement en cause une stimulation ovarienne excessive par les gonadotrophines endogènes ou exogènes. C’est pourquoi leurs formes spontanées sont rencontrées surtout au cours des périodes post-pubertaires et périménopausiques et au cours de la grossesse.
Les traitements de stimulation, l’utilisation des agonistes de la GnRH et des micropilules progestatives sont aussi responsables de kystes fonctionnels.
Ces notions physiopathogéniques devraient conduire à les appeler “kystes dysfonctionnels” !
3. Clinique :
Les KFO sont le plus souvent asymptomatiques et régressent spontanément en quelques semaines sans complications.
Cependant ils peuvent entraîner des douleurs pelviennes aiguës ou chroniques et divers troubles du cycle.
Ainsi, devant un kyste de l’ovaire d’aspect fonctionnel, il faut contrôler la disparition spontanée de ce kyste par une échographie pelvienne 3 mois plus tard.
Si le kyste persiste, il faut remettre en cause son caractère fonctionnel et évoquer un kyste organique.
4. Diagnostic :
1) Leur diagnostic repose essentiellement sur l’échographie : Cf chapitre spécial
2) En cœlioscopie : Cf chapitre spécial
5. Evolution :
L’évolution spontanée se fait dans la plupart des cas vers la régression en deux à trois mois.
Plus rarement les kystes peuvent persister ou se compliquer (hémorragie intrakystique ou torsion).
Les kystes persistants peuvent être ponctionnés sous contrôle échographique ; l’analyse cytologique et hormonale du liquide de ponction permet alors d’affirmer le diagnostic.
6. Traitement :
Le traitement des kystes fonctionnels est le plus souvent l’abstention thérapeutique (en dehors de la survenue d’une complication).
1) Abstention thérapeutique :
Elle peut être envisagée devant la suspicion d’un kyste fonctionnel, sous réserve de la vérification de sa disparition après 3 mois.
Elle peut également s’envisager en cas de forte probabilité de bénignité (kyste uniloculaire, à parois fines, anéchogène, de taille < 10 cm, sans végétations ni cloisons intra kystiques et avec des marqueurs tumoraux négatifs) chez une patiente présentant des risques anesthésiques ou opératoires importants.
En cas de découverte en cours de grossesse, l’expectative est recommandée pour les kystes liquidiens uniloculaires, asymptomatiques, de taille < 6 cm.
2) Traitement estroprogestatif :
Bien que largement prescrit, il est maintenant prouvé que le traitement médical par une pilule estroprogestative pendant 3 mois n’est pas plus efficace que l’abstention thérapeutique.
Il faut savoir que la contraception estroprogestative bloque l’ovulation mais n’empêche pas le développement de follicules. Ceci explique pourquoi on peut observer un kyste fonctionnel chez une femme qui prend la pilule.
3) Ponction échoguidée :
Une ponction évacuatrice écho guidée permet d’effectuer un examen cytologique ainsi que de doser le CA-125 et l’estradiol dans le liquide aspiré. Elle est pratiquée sous anesthésie locale, au bloc opératoire. Elle n’est pas recommandée. De plus, elle est formellement contre indiquée en cas de suspicion de malignité ; d’un kyste borderline ; d’un kyste dermoïde ou d’un kyste mucineux. Une récidive du kyste après ponction justifie une reprise chirurgicale.
4) Traitement chirurgical :
Un traitement chirurgical est indiqué dans trois cas de figure :
– Kyste fonctionnel persistant pendant plus de trois mois ;
– Kyste d’aspect organique ;
– En urgence, devant la survenue d’une complication aigue (torsion d’annexe, hémorragie interne…).
Il est conseillé de vérifier à l’échographie la veille de l’intervention la persistance du kyste, car une disparition au dernier moment d’un kyste d’aspect fonctionnel reste toujours possible et rend l’intervention inutile dans ce cas.
Le chirurgien décide lors de la consultation de la voie d’abord chirurgicale et du geste ou technique qui seront pratiqués.
Cœlioscopie :
C’est la technique de référence en cas de kyste d’aspect bénin.
Rarement, une laparoconversion (passage en laparotomie en cours d’intervention) est nécessaire : lorsque le kyste présente un aspect peropératoire suspect ou devant des difficultés techniques.
Laparotomie :
En cas de doute quant à la bénignité du kyste ovarien, un examen extemporané est demandé en cours d’intervention. Si la nature “border line” ou maligne est confirmée, le chirurgien adapte le geste chirurgical qui sera habituellement plus élargi.
L’examen extemporané est possible qu’il s’agisse d’une cœlioscopie ou d’une laparotomie.
Gestes et techniques opératoires :
Kystectomie :
La technique de référence est la kystectomie intrapéritonéale : le kyste est retiré dans la cavité abdominale puis évacué à l’aide d’un petit sac à travers l’orifice de cœlioscopie.
La kystectomie transpéritonéale correspond à l’extériorisation de l’ovaire hors de la cavité abdominale puis l’ablation du kyste et la réintégration de l’ovaire dans l’abdomen.
Annexectomie :
L’annexectomie est préconisée chez la femme ménopausée ou lorsque le kyste est suspect de malignité. Dans ces cas, elle est souvent bilatérale.
