Le SOPK est la pathologie endocrinienne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer (prévalence : 5 à 10 %).
Son traitement est personnalisé, multidisciplinaire, adapté aux symptômes, au projet de grossesse, à l’âge et aux comorbidités.
Objectifs thérapeutiques :
– Traitement des symptômes d’hyperandrogénie (acné, hirsutisme).
– Régulation du cycle menstruel.
– Prévention des complications à long terme (notamment l’hyperplasie de l’endomètre).
– Prise en charge des troubles métaboliques (insulinorésistance, syndrome métabolique).
– Améliorer la fertilité si désir de grossesse.
Les grandes lignes du traitement sont :
1. Modification du mode de vie : pierre angulaire du traitement
La prise en charge du mode de vie est le traitement de première intention pour toutes les femmes atteintes du SOPK, qu’elles soient en surpoids ou de poids normal.
– Perte de poids : chez les patientes en surpoids (IMC ≥ 25) ou obèses (IMC ≥ 30), une perte de poids modérée, de l’ordre de 5 à 10 % du poids initial, suffit à :
. Restaurer l’ovulation (50 % des cas) et régulariser les cycles.
. Réduire l’hyperandrogénie biologique et clinique.
. Améliorer la sensibilité à l’insuline.
– Régime équilibré : hypocalorique modéré (déficit 500-750 kcal/j) et pauvre en sucres rapides, privilégier un index glycémique bas et une alimentation méditerranéenne riche en fibres, légumes, protéines.
– Activité physique : une activité physique régulière (au moins 150 minutes / semaine d’activité modérée ou 75 min/semaine d’activité intense) améliore directement la sensibilité à l’insuline, indépendamment de la perte de poids. Exemples : marche rapide, course, natation, cyclisme, fitness.
– Arrêt du tabac : recommandé, car le tabagisme aggrave l’insulinorésistance et majore le risque cardiovasculaire.
– Chirurgie bariatrique : à discuter en cas d’obésité sévère et échec des mesures classiques.
– Agonistes du GLP-1 (nouveauté) : traitements comme le sémaglutide, liraglutide, dulaglutide ou tirzépatide sont désormais utilisables (France, 2025) en cas d’obésité associée, avec effets prouvés sur la perte de poids, l’insulinorésistance, la fertilité et la régularité du cycle.
2. Prise en charge de l’insulinorésistance :
1) Metformine :
Ce sensibilisateur à l’insuline (utilisable même hors AMM pour le SOPK) est particulièrement utile dans plusieurs situations : insulinorésistance, prédiabète, obésité, syndrome métabolique ou désir de grossesse pour améliorer l’ovulation : 500–2000 mg/j (progressivement). Surveillance fonction rénale et B12.
2) Inositols :
Le myo-inositol est un complément alimentaire indiqué en première intention, bien toléré, améliore la sensibilité à l’insuline, l’ovulation et le profil métabolique.
Dose : 2-4 g/j (souvent associé à 400 µg d’acide folique).
3. Régularisation des cycles et protection endométriale :
Si pas de désir de grossesse :
1) Contraception œstroprogestative (COP) :
– Première intention si pas de contre-indication.
– Progestatifs anti-androgéniques préférés :
. Acétate de cyprotérone (Diane 35 ®, génériques) : le plus anti-androgénique.
. Drospirénone (Jasmine ®, Yaz ®) : effet anti-aldostérone en plus.
. Diénogest : bon effet anti-androgénique.
. Chlormadinone (Belara ®).
– Eviter les progestatifs androgéniques : lévonorgestrel, norgestrel.
– Bénéfices :
. Régularisation des cycles.
. Protection endométriale (diminue le risque de cancer).
. Amélioration de l’hirsutisme et de l’acné (augmente la SHBG).
. Contraception efficace.
– Inconvénients :
. Risque thromboembolique (augmenté si obésité, tabac).
. Possibilité de prise de poids.
. Contre-indications CV (obésité sévère, HTA, diabète avec complications, tabac > 35 ans).
– Voie d’administration : préférer voie orale (anneau et patch moins étudiés).
2) DIU au lévonorgestrel (Mirena ®, Jaydess ®, Kyleena ®) :
– Si contre-indication aux œstrogènes.
– Protection endométriale excellente.
– Pas d’effet sur l’hirsutisme (progestatif local).
– Contraception efficace.
– Souvent bien toléré.
3) Progestatifs séquentiels :
– Si contre-indication à la COP et pas de besoin contraceptif.
– Progestérone micronisée (Utrogestan ® 200-300 mg/j) ou Dydrogestérone (Duphaston ® 10-20 mg/j).
– 10-14 jours par mois (par exemple J16 à J25 d’un cycle artificiel).
– Protection endométriale (induit hémorragie de privation).
– Minimum 3-4 cycles/an obligatoires pour protéger l’endomètre.
– Pas d’effet sur l’hirsutisme.
4) Si aménorrhée prolongée (> 6-12 mois) :
– Échographie pelvienne : mesure épaisseur endométriale.
– Si endomètre > 12-15 mm : envisager biopsie endométriale.
– Induction immédiate de règles : progestatif 10-14 jours.
4. Traitement de l’hyperandrogénie (hirsutisme, acné, alopécie) :
1) Contraception hormonale œstroprogestative anti-androgénique :
C’est le traitement de choix pour les femmes sans désir de grossesse immédiat.
– Bénéfices :
. Régulation du cycle : saignements de privation réguliers, prévention de l’hyperplasie de l’endomètre.
. Traitement de l’hyperandrogénie :
. les œstrogènes augmentent la SHBG, réduisant la testostérone libre.
. les progestatifs anti-androgéniques (acétate de cyprotérone, drospirénone, diénogest) bloquent compétitivement le récepteur aux androgènes.
– Choix de la pilule :
Les pilules contenant de la drospirénone (Jasmine ®) ou du diénogest (Qlaira ®) sont souvent privilégiées en première intention pour leur activité anti-androgénique.
Diane 35 ® (éthinylestradiol 35 µg + acétate de cyprotérone 2 mg) est très efficace mais son utilisation est souvent réservée au traitement de l’acné sévère ou de l’hirsutisme résistants, en raison d’un profil de risque thrombo-embolique légèrement supérieur et d’un risque accru de méningiome.
Délai d’action : 6-12 mois pour effet maximal sur hirsutisme ; amélioration acné plus rapide (3-6 mois).
Evidemment, l’utilisation de la pilule contraceptive est prescrite aux femmes atteintes du SOPK qui n’ont pas de désir de grossesse pour le moment.
2) Anti-androgènes :
En cas de contre-indication aux œstrogènes ou en association avec les pilules EP, des anti-androgènes peuvent être utilisés, sous couvert d’une contraception efficace en raison de leur risque tératogène :
– Acétate de cyprotérone (surveillance hépatique, risque de méningiome si utilisation prolongée > 5 ans).
– Spironolactone (hors AMM, efficace, surveiller kaliémie et fonction rénale).
– Finastéride (hors AMM, peu utilisé, inhibiteur de la 5α-réductase, contraception stricte requise).
3) Traitements locaux de l’hirsutisme :
– Eflornithine crème (Vaniqa ®) sur visage :
. Application 2 fois/j sur zones atteintes (visage).
. Effet visible après 6-8 semaines.
. Coûteux, non remboursé.
– Méthodes d’épilation :
. Laser ou lumière pulsée (photoépilation) : destruction du bulbe pilaire ; plusieurs séances nécessaires ; efficacité variable selon phototype cutané.
. Electrolyse : destruction électrique des follicules.
– Méthodes temporaires : rasage, cire, crèmes dépilatoires.
– Traitement dermatologique local pour l’acné.
5. Prise en charge de l’infertilité :
– Première étape : il est essentiel de réévaluer et d’optimiser l’hygiène de vie avant toute induction de l’ovulation. Une perte de poids, même modérée, chez les patientes en surpoids améliore significativement les taux d’ovulation spontanée et la réponse aux traitements.
– Inducteurs de l’ovulation de 1ère intention :
. Létrozole : inhibiteur de l’aromatase, il est désormais recommandé en première intention selon les recommandations internationales (hors AMM en France). Il est associé à de meilleurs taux d’ovulation et de naissances vivantes par rapport au citrate de clomifène, avec un risque moindre d’effets anti-œstrogéniques et de grossesses multiples. La posologie habituelle est de 2,5 mg à 5 mg (voire 7,5 mg)/j du 3ème au 7ème jour du cycle.
. Citrate de Clomifène (CC) : traitement historique de 1ère intention. Il est débuté à faible dose (50 mg/j) du 2ème au 6ème jour du cycle, pour une durée maximale de 6 cycles.
Une surveillance échographique est recommandée.
► Inducteurs d’ovulation : Cf chapitre spécial
– Métformine : souvent associée à l’inducteur surtout en cas de résistance. Elle est particulièrement intéressante en association avec le CC.
– Gonadotrophines : en cas d’échec aux inducteurs oraux, les injections de FSH sont le traitement de 2ème intention. Elles nécessitent une surveillance échographique et biologique très rapprochée en raison du risque accru d’hyperstimulation ovarienne et de grossesses multiples.
– Drilling ovarien (ovariotomie percœlioscopiqsue) : cette intervention, qui consiste à réaliser de micro-perforations dans l’ovaire, peut être une option pour certaines patientes résistantes aux traitements médicamenteux et ne souhaitant pas de FIV. Son effet est temporaire (6 à 12 mois).
– FIV en ultime recours, ou si autre infertilité associée (facteur masculin, tubaire).
6. Accompagnement psychologique :
– Le retentissement psychologique du SOPK (impact sur l’image corporelle, anxiété, dépression, parcours de fertilité difficile) est significatif.
– Le dépistage des troubles psychiques et le soutien psychologique (groupes de parole, thérapie comportementale…) doivent être systématiques.
– L’éducation thérapeutique et la dédramatisation sont essentielles tout au long de la prise en charge.
7. Cas particuliers :
1) Adolescente :
– Prudence diagnostique (ne pas surdiagnostiquer).
– Privilégier modifications du mode de vie.
– COP anti-androgénique si hyperandrogénie sévère et retentissement psychologique.
– Réévaluation à distance (8 ans post-ménarche).
2) Ménopause :
– Symptômes du SOPK s’atténuent (hyperandrogénie diminue).
– Mais risque métabolique et cardiovasculaire persiste.
– Continuer surveillance métabolique et prévention CV.
– THS possible si indication :
. Préférer estrogènes par voie transdermique (patch, gel).
. Progestatif naturel (progestérone micronisée) ou neutre (dydrogestérone).
. Eviter progestatifs de synthèse androgéniques.
8. Résumé stratégique : traitements selon le profil
1) Patiente SOPK avec désir de grossesse :
– Modifications du mode de vie (perte de poids si surpoids).
– Inositol / metformine (améliorer insulinosensibilité).
– Induction de l’ovulation :
. Létrozole (1ère intention).
. Citrate de clomifène (2ème intention).
. Gonadotrophines ou drilling ovarien (3ème intention).
. FIV (dernière intention)
2) Patiente SOPK sans désir de grossesse, avec hirsutisme/acné :
– Modifications du mode de vie.
– COP anti-androgénique (Diane 35 ®, drospirénone).
– Si insuffisant : + anti-androgène (cyprotérone, spironolactone).
– Traitements locaux (laser, éflornithine).
– Inositol / metformine si insulinorésistance.
3) Patiente SOPK sans désir de grossesse, sans hirsutisme :
– Modifications du mode de vie.
– COP (régularise cycles, protège endomètre) ou DIU-LNG.
– Ou progestatif séquentiel si CI aux estrogènes.
– Inositol / metformine si syndrome métabolique.
4) Patiente SOPK avec syndrome métabolique isolé (cycles réguliers) :
– Modifications du mode de vie (priorité absolue).
– Metformine / inositol.
– Traitement des facteurs de risque CV (statines, antihypertenseurs si besoin).
– Surveillance métabolique rapprochée.
9. Conclusion :
La prise en charge du SOPK est globale et personnalisée.
Elle repose avant tout sur l’éducation thérapeutique et les modifications du mode de vie.
Les traitements médicaux (contraception hormonale, metformine, inducteurs de l’ovulation, agonistes du GLP-1 pour l’obésité) sont ensuite adaptés aux symptômes et au projet de vie de la patiente.
Un suivi régulier est essentiel pour dépister et prévenir les complications métaboliques et gynécologiques à long terme.
La réduction pondérale, élément clef du traitement de fond du SOPK
– L’exercice physique et le régime alimentaire améliorent significativement tous les marqueurs de l’insulinorésistance, au niveau du métabolisme glucidique, du poids, du tour de taille, de l’IMC ainsi que les perturbations hormonales.
C’est la perte de poids et l’exercice physique qui constituent le seul traitement de fond de l’insulinorésistance et par conséquent du SOPK, mais on en connaît la difficulté.
– La metformine améliore la sensibilité à l’insuline en augmentant la consommation musculaire de glucose, tout en diminuant sa synthèse hépatique, mais l’observance thérapeutique n’est pas bonne du fait de sa mauvaise tolérance digestive.
Myo-inositol : compléments
On dénombre 9 stéréo-isomères des inositols, parmi lesquels deux jouent un rôle important mais bien différent, le D-chiro-Inositol (DCI) qui favorise la synthèse et le stockage du glycogène et le myo-inositol (MI) qui favorise la consommation de glucose.
La transformation du MI en DCI se fait entre autres au niveau de la cellule hépatique sous l’action de l’épimérase ; plus le taux d’épimérase est élevé, plus on augmente le taux de DCI et donc le stockage du glucose.
L’activité de l’épimérase est stimulée par l’insuline.
Au niveau ovarien, le MI favorise l’ovulation et le développement des follicules.
La carence en MI est délétère pour la granulosa et l’ovocyte, tandis que l’excès de DCI diminue l’effet de la FSH, la croissance folliculaire et augmente l’AMH.
Dans le SOPK, l’augmentation de l’insuline provoque la transformation du MI en DCI, bloque l’ovulation et le fonctionnement ovarien. Dans le liquide folliculaire normal, on retrouve majoritairement du myo-inositol, tandis que celui des femmes atteintes de SOPK contient essentiellement du DCI.
Le DCI est aussi toxique pour l’ovocyte et l’embryon.
Divers essais ont été menés avec le myo-inositol.
Dans une métaanalyse, le MI/vitamine B9 améliore les cycles menstruels, les ovulations et le nombre de grossesses vs placebo. Si on le compare à la metformine, il se montre supérieur sur le nombre d’ovulations et de grossesses et améliore l’efficacité du FSH dans des essais randomisés.
L’association du MI au clomifène après échec de ce dernier permet de réduire les ovulations multiples, de diminuer la dose de clomifène et d’améliorer les inductions d’ovulation (y compris chez des femmes indemnes de SOPK).
Sur le plan endocrinien, la combinaison 40 mg de MI + 400 μg d’acide folique par jour améliore l’HGPO, la sensibilité à l’insuline, et diminue les taux de testostérone libre et totale.
Le myo-inositol a donc un impact positif, à la fois sur l’ovulation et l’insulinorésistance, et ne se limite donc pas à la prise en charge de la fertilité, puisque par son action métabolique l’amélioration de l’insulinosensibilité a pour objectif de réduire le risque de cancers et celui de maladies cardiovasculaires.
Dans le SOPK, on constate aussi un déficit en zinc, en chrome lié à la résistance à l’insuline, en vitamine D et des carences en vitamine B9 responsables d’une hyperhomocystéinémie, qui majore le risque cardiovasculaire.
On dispose maintenant de Zytolia ®, un produit à prendre en cure de 3 à 6 mois à raison de 2 sticks par jour, un le matin et un le soir, afin d’améliorer la biodisponibilité du myo-inositol et d’assurer une bonne couverture journalière.
Zytolia ® associe au myo-inositol (4 g), des vitamines D (5 μg) et B9 (400 μg), du chrome (25 μg) et du zinc (10 mg), dont l’objectif est de réduire la résistance à l’insuline, l’hyperinsulinisme, l’hyperandrogénie et de favoriser l’ovulation chez les femmes atteintes de SOPK.
