1. Définition et physiopathologie :
Les varices vulvaires sont des dilatations anormales du réseau veineux des petites et des grandes lèvres.
Dépourvues de valvules fonctionnelles, les veines vulvaires sont sensibles à l’imprégnation œstrogénique et, plus généralement, aux modifications hormonales, notamment pendant la grossesse et après la ménopause.
Elles touchent environ 4 % des femmes en population générale, une proportion qui atteint 4 à 10 % des femmes enceintes, avec une fréquence qui augmente avec la parité, l’apparition classique se situant vers le 2ème trimestre, souvent lors d’une deuxième grossesse.
2. Facteurs de risque :
– Multiparité.
– Antécédents familiaux de varices.
– Varices des membres inférieurs préexistantes.
– Prise de poids gestationnelle importante.
– Station debout prolongée.
3. Lien avec le syndrome de congestion pelvienne :
Les varices vulvaires peuvent constituer un signe d’appel d’une insuffisance veineuse pelvienne (incompétence de la veine ovarienne ou des veines pelviennes), en particulier lorsqu’elles sont bilatérales, récidivantes en dehors de la grossesse, ou associées à des douleurs pelviennes chroniques évoluant depuis plus de 6 mois, définition retenue pour le syndrome de congestion pelvienne.
Une incompétence valvulaire de la veine gonadique est retrouvée dans jusqu’à 40 % des cas explorés.
Dans ce contexte, un bilan écho-Doppler pelvien est indiqué, la prise en charge pouvant alors relever d’une embolisation de la veine ovarienne plutôt que d’un simple geste local.
4. Démarche diagnostique :
L’échographie-Doppler est l’examen de référence.
Elle permet de caractériser l’origine de la dilatation (superficielle simple versus pelvienne), d’apprécier le flux veineux, notamment par une manœuvre de Valsalva, qui majore le reflux et aide à distinguer une origine variqueuse d’une autre étiologie, et de rechercher une thrombose associée.
5. Diagnostic différentiel :
Devant une tuméfaction vulvaire d’allure variqueuse, en particulier en dehors du contexte gravidique, il faut évoquer :
– Une hernie inguinale.
– Un kyste (hydrocèle) du canal de Nuck : contrairement à la varice, cette masse inguino-labiale ne se modifie pas avec la manœuvre de Valsalva et présente à l’échographie un aspect kystique cloisonné caractéristique.
– Un lipome.
– Une malformation vasculaire congénitale (angiome, malformation veineuse).
6. Évolution des varices vulvaires :
Le plus souvent, les varices vulvaires s’affaissent après l’accouchement pour disparaître en 3 à 5 semaines, mais elles peuvent persister au-delà.
Elles sont souvent asymptomatiques mais parfois le volume est tel qu’il peut être à l’origine de pesanteur ou d’une gêne à la marche.
Les complications propres (thrombose, rupture traumatique ou spontanée) restent rares et, isolément, ne sont habituellement pas source d’hémorragie importante.
Le risque hémorragique périnéal lors de l’accouchement est surtout lié à une déchirure ou à une épisiotomie survenant au niveau d’une varice, plutôt qu’à une rupture spontanée de la varice elle-même.
7. Prise en charge :
1) Pendant la grossesse :
La prise en charge est le plus souvent conservatrice : port de bas de contention adaptés, surélévation des membres inférieurs, évitement de la station debout prolongée, coussin de soutien périnéal.
Un traitement invasif pendant la grossesse reste exceptionnel, réservé aux complications aiguës.
La présence de varices vulvaires n’est pas en soi une contre-indication à l’accouchement par voie basse, mais elle impose une vigilance accrue lors de l’expulsion en raison du risque de saignement en cas de déchirure ou d’épisiotomie à leur niveau.
Dans les formes très volumineuses ou douloureuses, une césarienne peut être discutée au cas par cas, à titre préventif.
2) Après l’accouchement :
Un délai de 2 à 3 mois est habituellement respecté avant de juger de la régression spontanée.
En cas de persistance symptomatique au-delà de ce délai, les options thérapeutiques sont, par ordre croissant d’invasivité :
. la sclérothérapie (injection d’un agent sclérosant, réalisée en ambulatoire, particulièrement adaptée aux veines non saphènes comme les varices vulvaires et périnéales),
. la phlébectomie ambulatoire (avulsion par micro-incisions sous anesthésie locale),
. en cas d’origine pelvienne confirmée à l’écho-Doppler, l’embolisation de la veine ovarienne, dont les séries rapportent une amélioration symptomatique de l’ordre de 70 à 80 % à moyen et long terme.
Références :
Varices vulvaires et périnéales – American Hospital of Paris
Périnée Bien-Aimé – Varices vulvaires et syndrome de congestion pelvienne
Pelvic congestion syndrome and embolization of pelvic varicose veins – PMC
Successful embolization of vulval varices arising from the external pudendal vein – PMC
Kyste du canal de Nück : diagnostic différentiel de hernie inguinale – EM Consulte
Sclérothérapie des varices vulvaires sous guidage fluoroscopique – American Hospital of Paris