1. Evolution :
1) En l’absence de traitement :
a) Début :
Le cancer de l’endomètre débute souvent au niveau de la face postérieur de l’utérus, du fond utérin ou au niveau d’une corne.
L’évolution est toujours lente, longtemps locale, dominée par les hémorragies qui entrainent anémie, infection et pyométrie.
b) Extension utérine :
D’une part en surface, sur l’endomètre, atteignant progressivement toute la cavité utérine, puis l’isthme et le canal cervical. Il atteint d’autant plus vite l’isthme et le col que sa localisation initiale en est proche.
D’autre part en profondeur dans le myomètre. Cette infiltration est un élément important du pronostic : plus la tumeur se rapproche de la séreuse utérine, plus elle se rapproche des lymphatiques qui circulent dans la sous-séreuse et plus le risque d’extension ganglionnaire est important.
c) Extension en dehors de l’utérus :
Au vagin en premier (métastases vaginales ++).
Au reste du pelvis : uretères, vessie et rectum.
Aux ganglions lymphatiques pelviens : ils sont tardivement envahis, sauf quand l’isthme est touché, l’extension lymphatique devenant celle d’un cancer du col utérin.
A distance, les métastases sont relativement peu fréquentes et tardives (foie, poumons, os).
2) Sous traitement :
Le taux de survie dépend du stade :
– Stade I : 80 à 90 % de survie à 5 ans,
– ” ” II : 50 à 60 % ” ” ” ” ” ,
– ” ” III : 30 % ” ” ” ” ” ” ,
– ” ” IV : moins de 10 % ” ” ” .
Les échecs sont caractérisés par les récidives et les métastases.
a) Récidives :
Elles peuvent être :
– vaginales sur la cicatrice +++,
– pelviennes : paramétriale ou ganglionnaire iliaque.
>>> Le taux de récidive est d’environ 15 % pour les stades I et 25 % pour les stades II.
– Plusieurs points méritent d’être soulignés :
. 80 à 90 % des récidives apparaissent dans les 3 premières années après le traitement initial,
. les récidives constituent un tournant dans l’évolution de la maladie, puisque seulement 15 % des patientes sont encore en vie 5 ans après leur récidive,
. le taux de récidive est étroitement corrélé aux facteurs histopronostiques.
– Enfin, des complications propres au traitement peuvent survenir, liées :
. à la chirurgie : fistules vésico-vaginales, sténose ou atonie urétérale, thrombophlébites (embolie pulmonaire),
. à la radiothérapie : rectite, cystite (plus rares), fistules.
b) Métastases :
– Elles apparaissent également le plus souvent dans les 3 premières années ; elles sont relativement rares (10 à 15 % pour les stades I et II).
– Elles peuvent être secondaires à une dissémination :
. hématogène (foie, os, reins, poumons, cerveau…),
. ou lymphatique, au niveau des ganglions lombo-aortiques, sus-claviculaires ou cervicaux.
– Leur pronostic est très sombre, les possibilités thérapeutiques limitées.
2. Pronostic :
Il est fonction :
1) Du terrain :
C’est un élément majeur de pronostic car ce sont souvent des patientes hypertendues, diabétiques, insuffisantes coronariennes, à risque thromboembolique… C’est dire l’importance de la consultation pré-anesthésique et de l’évaluation du risque opératoire avant de prendre une décision thérapeutique.
2) Des facteurs anatomopathologiques :
– Le grade histologique est un facteur important, le pronostic étant d’autant plus sombre que la tumeur est peu différenciée.
– Le degré de pénétration du myomètre est un facteur primordial :
. l’examen histologique permet de distinguer l’invasion superficielle (inférieure à 50 %) ou profonde,
. la survie à 5 ans et le pourcentage de récidives sont corrélés à l’envahissement du myomètre.
– L’envahissement ganglionnaire :
. ganglions pelviens : l’atteinte des ganglions pelviens assombrit le pronostic,
. ganglions lombo-aortiques : ils sont encore souvent considérés comme le témoin d’une généralisation néoplasique, synonyme d’incurabilité,
. on sait désormais avec certitude que l’état des ganglions pelviens et lombo-aortiques est étroitement corrélé au stade, au degré de différenciation et au degré de pénétration dans le myomètre.
– La cytologie péritonéale est positive dans 12 % des cas tous stades confondus et dans 25 % des cas si les ganglions sont envahis :
. la réalisation de cet examen doit donc être systématique en début d’intervention,
. est corrélée au taux de survie et de récidives.
– Le type histologique : les carcinomes papillaires, adénosquameux, et à cellules claires sont de moins bon pronostic que les adénocarcinomes et les adénoacanthomes.
3) Du bilan d’extension :
– systématique : téléthorax, cystoscopie, échographie abdominale (foie ++, reins),
– non systématique : UIV, lymphographie (en fonction du siège de la lésion), rectoscopie, clichés osseux, scintigraphie, scanner, IRM (apprécier la profondeur d’envahissement du myomètre),
– examen de la pièce opératoire : degré d’envahissement cervico-isthmique, extension au myomètre, envahissement ganglionnaire,
– existence de métastases vaginales ou à distance.
