1. Diagnostic positif :
1) Circonstances de découverte :
– Les métrorragies : ce sont des hémorragies franches de sang rouge ou noirâtre, d’abondance variable, indolores, irrégulières et répétées.
Elles sont très évocatrices en période post-ménopausique, mais facilement confondues avec des métrorragies fonctionnelles en péri-ménopause ou en période d’activité génitale.
– plus rarement :
. leucorrhée rosée ou franchement purulente en cas de pyométrie.
. hydrorrhée (écoulement séreux provenant de la cavité utérine de façon continue ou par décharges pouvant s’associer aux hémorragies ou les remplacer).
– tardivement : douleurs pelviennes, sensation de gêne, de pesanteur, de coliques utérines expulsives, de petits troubles urinaires ou rectaux.
Parfois, le cancer est latent et découvert à l’occasion de frottis de dépistage, en cas d’extension au col.
On peut conclure que toute métrorragie (voire leucorrhées louches) en période post-ménopausique doit être considérée comme un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire et doit faire pratiquer des examens complémentaires (au minimum une hystéroscopie avec curetage biopsique).
2) Examen clinique :
a) Signes généraux :
Ils sont absents, sauf dans les formes très évoluées.
Ce sont alors des signes d’altérations de l’état général ou d’infection.
Ces signes sont d’autant plus péjoratifs qu’ils surviennent le plus souvent chez une femme âgée.
b) Examen gynécologique :
Il est pratiqué sur table gynécologique, la vessie et le rectum de la patiente doivent être vides ; il est le plus souvent normal, et est parfois rendu difficile par l’obésité et l’atrésie vaginale, fréquente chez ces patientes ménopausées.
– le spéculum :
. vérifie l’origine endo-utérine du saignement,
. confirme l’intégrité du col utérin (rarement l’envahissement tumoral du col peut être visible s’il s’agit d’un cancer de l’endomètre stade II),
. une muqueuse vaginale humide et trophique est évocatrice (de même que la présence d’une glaire cervicale), témoins d’une hyperestrogénie, dont la cause peut être une tumeur endocrine de l’ovaire (15 % des cas)),
. il permet aussi la pratique du frottis cervico-vaginal, et de frottis endométriaux (par aspiration endo-utérine ++), ces derniers n’ont de valeur que s’il sont (+) (ramènent des cellules pathologiques),
. un polype sentinelle au niveau du col, peut être le témoin de la présence d’un cancer dans la cavité utérine.
– le TV : il apprécie le volume, la consistance, la mobilité de l’utérus et l’état des annexes.
Le volume de l’utérus est variable : parfois gros utérus mou ; souvent, il apparaît peu modifié, de taille et de consistance normales, mais l’existence d’un utérus n’ayant pas subi l’involution post-ménopausique est à elle seule suspecte. Le col est normal.
On ne trouve pas, chez les femmes plus jeunes, encore réglées les caractères atypiques des utérus cancéreux.
De plus, ils sont fréquemment masqués par des lésions associées (fibromes, adénomyose).
L’examen recherche un prolapsus génital et une éventuelle IUE.
– l’examen des seins est systématique car les pathologies mammaires surviennent sur le même terrain.
Ainsi, l’examen clinique n’apporte le plus souvent rien.
Les examens complémentaires s’imposent du fait de la pauvreté des éléments cliniques.
3) Examens complémentaires :
a) Hystérographie :
C’est l’examen de référence historique, mais l’hystérographie est de moins en moins pratiquée en raison de son caractère invasif et de ses limites (sténose du col, pas d’évaluation précise de l’extension au col utérin…).
Elle est pratiquée en dehors d’une période infectieuse ou hémorragique, sous faible pression ++ (pour éviter une salpingographie).
Elle précise le siège et l’extension des lésions.
* Elle met en évidence :
– souvent une augmentation de volume de la cavité utérine,
– dans les formes localisées : une lacune irrégulière, constante, d’une corne ou du fond utérin (plus rarement d’une face) ; parfois un aspect polypoïde, pédiculé,
– dans les formes diffuses : un aspect marécageux de toute la cavité ; des bords grignotés,
– dans les formes débutantes, l’image est moins typique et plus difficile à interpréter, avec un aspect d’irrégularité d’un bord ou du fond, très localisé, ou un aspect de polype banal.
* L’atteinte du col se manifeste par un aspect grignoté et diffus du fuseau endocervical en continuité avec la lésion corporéale.
Dans certains cas, l’extension myométriale de la lésion est démontrée par la présence sous la base de celle-ci d’injections en flammèches faisant saillie hors du contour général de la cavité.
* Diagnostic différentiel : caillots, polypes muqueux bénins, hyperplasies de l’endomètre, atrophie post-ménopausique de la muqueuse.
* Au total, elle devient moins utile dans l’évaluation du diagnostic, de la localisation de la lésion et de la précision de son extension depuis l’utilisation large de l’hystéroscopie et l’avènement de l’échographie endovaginale.
b) Hystéroscopie :
Sous anesthésie générale ou locale, en hospitalisation de jour ou en ambulatoire, elle permet de :
– pratiquer une hystérométrie,
– visualiser directement les lésions qui sont bourgeonnantes, ulcérées, nécrotiques, irrégulières, anfractueuses, et hémorragiques au contact,
– de préciser l’extension en surface de la lésion tumorale (en précisant ses limites avec l’isthme et le col),
– de guider les prélèvements histologiques,
– de s’assurer que d’éventuelles lésions de petite taille n’ont pas échappé au prélèvement biopsique.
Sa sensibilité et sa spécificité sont supérieures à 90 %.
c) Echographie pelvienne :
Réalisée par voie abdominale et endovaginale. Intérêts :
– elle montre parfois des anomalies indiscutablement suspectes (formations intracavitaires, envahissement myométrial),
– une épaisseur de la muqueuse utérine supérieure à 4 mm doit faire évoquer le diagnostic en cas de métrorragies post-ménopausiques,
– on visualisera systématiquement les ovaires à la recherche d’une pathologie associée ou de métastases.
d) Cytologie :
– Frottis cervico-vaginaux (FCV) : ils ont moins de valeur que dans le cancer du col. Ils sont rarement + car l’exfoliation endométriale s’extériorise peu.
Ils sont sans intérêt diagnostique car ils ne concernent pas la muqueuse endométriale.
Leur positivité (25 %) témoigne de formes étendues qui desquament abondamment.
– Frottis endo-utérins : par aspiration à la Pipelle de Cornier ®, par un brossage de l’endomètre ou par l’intermédiaire de l’endocyte de J. Cohen (qui possède 2 palettes de prélèvement que l’on peut écarter dans la cavité utérine et qui réalisent un grattage de l’endomètre).
Ils seront réalisés car ils peuvent établir le diagnostic, mais un col sténosé ou une infection peuvent les fausser ou les rendre impossibles à réaliser ; ils n’ont de valeur que s’ils sont positifs, leur négativité n’éliminant aucunement le diagnostic.
e) Biopsie d’endomètre :
C’est l’examen indispensable au diagnostic. Le diagnostic d’un cancer est histologique.
Elle est réalisée :
– en ambulatoire (canule de Novak),
– à l’aveugle.
En conséquence, une biopsie négative ne doit pas éliminer le diagnostic.
Sa pratique diminue avec le développement de l’hystéroscopie.
f) Curetage biopsique :
Pratiqué sous AG après dilatation du col, il doit être étagé (endocol, isthme, cavité), orienté par l’hystérographie et, si possible, par l’hystéroscopie.
Il permet d’affirmer le diagnostic de cancer de l’endomètre et de préciser le type histologique, le degré de différenciation et le dosage des récepteurs hormonaux.
Il doit remplacer la simple biopsie endométriale (à la canule de Novak), dont l’usage, souvent douloureux ne permet que des prélèvements très localisés.
g) IRM :
Technique non invasive.
– Excellent contraste spontané en pondération T2 (nécessité d’obtenir 2 plans orthogonaux), et en T1 après injection de gadolinium.
– La lésion se manifeste par un épaississement endométrial localisé ou diffus, plus ou mois hétérogène. La tumeur peut être hypo-intense ou iso-intense (en T2).
L’IRM est le meilleur examen pour apprécier la profondeur de la pénétration du myomètre.
L’IRM permet également une étude de l’ensemble de la cavité pelvienne, des chaînes ganglionnaires iliaques et lombo-aortiques, et de l’appareil urinaire.
h) TDM :
Elle semble moins performante que l’IRM pour le diagnostic de cancer de l’endomètre.
2. Bilan d’extension (bilan préthérapeutique) :
Buts : fixer le pronostic et les indications thérapeutiques selon le stade de la maladie.
1) Bilan clinique :
Examen clinique abdomino-pelvien approfondi parfois sous anesthésie générale avec
– toucher vaginal : volume de l’utérus, sa mobilité,
– toucher rectal : envahissement des paramètres, extension cervicale, métastases vaginales ou ovariennes,
– sans omettre la recherche d’éventuelles lésions associées (infection, fibrome, lésion annexielle, prolapsus génital…).
2) Bilan paraclinique :
a) Examens radiologiques systématiques :
– téléthorax,
– cystoscopie : à la recherche de signes d’envahissement vésical,
– échographie abdominale (foie ++, reins).
b) Examens radiologiques non systématiques :
A discuter en fonction des résultats du bilan standard :
– UIV,
– lymphographie : son intérêt est de rechercher l’existence d’un envahissement ganglionnaire,
– rectoscopie (indiquée au moindre doute d’envahissement, ainsi que dans les stades évolués),
– clichés osseux, scintigraphie,
– scanner (TDM) : son intérêt réside principalement dans l’évaluation de l’envahissement ganglionnaire (iliaque et lombo-aortique) où elle serait plus performante que l’IRM,
– IRM : permettra d’apprécier la profondeur d’envahissement du myomètre.
Ce bilan d’extension est complété par :
– un bilan d’opérabilité, appréciant le terrain : âge, obésité, état veineux des membres inférieurs, pouls, TA, état respiratoire, cardio-vasculaire, diabète.
– un bilan pré-opératoire :
. GS, NFS, VS, urée, créatinine, glycémie, ionogramme sanguin, hémostase,
. ECG.
Au terme de ce bilan, la classification permet de poser les indications thérapeutiques.
3. Diagnostic différentiel :
1) Avant la ménopause :
Les causes de métrorragies sont nombreuses. Il faut cependant savoir évoquer le diagnostic de cancer de l’endomètre et aller au bout des investigations pour l’éliminer.
– le cancer de l’endomètre est beaucoup plus rare à cette période (11 % des cas),
– on peut discuter :
. la grossesse,
. la rétention placentaire,
. le fibrome +++ et sarcome utérins,
. les polypes fibreux et muqueux,
. le cancer du col,
– mais l’hystérographie s’impose après réaction de grossesse.
2) En période de périménopause :
Le diagnostic est plus difficile devant les troubles du cycle menstruel : des métrorragies persistantes doivent conduire au curetage biopsique.
3) Après la ménopause :
Toute hémorragie utérine est a priori un cancer et impose un curetage biopsique.
En effet, la recherche d’un cancer de l’endomètre doit être systématiquement entreprise devant des métrorragies ou une leucorrhée persistante.
Le diagnostic de vaginite sénile, d’endométrite ou de métrorragies liées à un traitement anticoagulant ne devra être retenu qu’après avoir formellement éliminé un cancer de l’endomètre.
