Le diagnostic sérologique repose sur des réactions qui, utilisant des antigènes non spécifiques ou spécifiques, sont de réalisation facile ; ils seront utilisés pour le dépistage lors du 1er examen prénatal (la loi impose la mise en œuvre de 2 réactions, un test antigène cardiolipidique et un autre avec antigène tréponémique).
Les réactions spécifiques TPHA, FTA.abs permettent d’éliminer les faux (+).
Le test de Nelson n’a plus d’intérêt actuellement.
1. Principaux tests utilisés :
1) Test non spécifique :
Il s’agit du VDRL (venereal disease research laboratory), test réaginique qui utilise un antigène cardiolipidique.
Il se positive autour du 7ème– 10ème jour du chancre avec un titre qui augmente progressivement pour atteindre son maximum au cours des premiers mois de la syphilis secondaire.
Donc le VDRL peut être encore négatif au début du chancre, mais il sera positif dans 99 % des cas à la phase secondaire.
Il doit être quantifié afin d’évaluer l’ancienneté de la contamination et la réponse au traitement.
Réponse qualitative +, ++, +++ et quantitative (dilutions) pour +++.
Faux positifs fréquents : grossesse, toxicomanie, viroses (hépatite virale, HIV) et infections diverses (mycoplasmes), maladies auto-immunes (lupus systémique), facteur rhumatoïde, cryoglobuline, cirrhose, hypergammaglobulinémie…
Par ailleurs, c’est un test simple, rapide et peu coûteux.
C’est pourquoi il est toujours associé à un test spécifique, le TPHA, pour le dépistage.
La mesure quantitative des anticorps (VDRL quantitatif), reflète l’activité de la maladie et permet d’apprécier l’efficacité du traitement : le taux doit diminuer d’au moins deux dilutions et peut même se négativer si le traitement est très précoce. La persistance de taux élevés (> 1/4) ou la réascension du taux des anticorps traduit une inefficacité du traitement ou une réinfection.
2) Tests spécifiques :
a) TPHA (treponema pallidum haemagglutination assay) : même réponse.
Le TPHA est un test économique spécifique des tréponématoses ; il est donc positif non seulement au cours de la syphilis, mais aussi au cours et au décours des tréponématoses endémiques, non vénériennes comme le pian et le béjel.
Il se positive autour du 7ème– 10ème jour du chancre et restera positif tout au long de la syphilis primo-secondaire, sauf si le traitement a été institué très précocement.
Il répond à la loi du “tout ou rien”, c’est-à-dire qu’il est positif ou négatif.
A l’inverse, le titre des anticorps dépistés par le TPHA, n’étant pas corrélé à l’évolutivité de la maladie, est sans intérêt.
b) FTA (fluorescent treponemal antibody) et FTA absorbé :
Spécificité presque parfaite.
Réponses quantitatives, positivation précoce (une semaine).
♦ Le FTA abs est un test de fluorescence plus précocement positif (dès le 8ème jour du chancre) ; il est donc utilisé comme test de contrôle dans les cas douteux (suspicion de chancre et VDRL?TPHA négatifs). Le test réalisé avec les IgM permet d’affirmer une syphilis récente.
Réservé à des laboratoires spécialisés.
c) Nelson (test d’immobilisation des tréponèmes) :
Référence pour la spécificité.
Ce test détecte des anticorps capables d’immobiliser in vitro des tréponèmes vivants (entretenus sur animal).
Il ne se positive qu’à la cinquième semaine après contamination et reste positif après traitement (même si ce pourcentage baisse) ⇒ Positivation tardive (plus d’un mois) et définitive.
Exprimé en % d’immobilisation de tréponèmes vivants (positif certain à partir de 80 %).
Il n’est disponible que dans quelques laboratoires de recherche, est coûteux et n’est plus d’utilisation courante.
Exceptionnellement indiqué (surtout pour le diagnostic différentiel avec les autres tréponématoses).
Aucun de ces tests spécifiques ne permet de différencier une syphilis d’une tréponématose endémique.
2. Interprétation de la sérologie :
– VDRL et TPHA positifs : syphilis récente ou tréponématose endémique (indistinguables sérologiquement) à confirmer par le FTA. Interprétation selon anamnèse, clinique et taux.
– VDRL positif, TPHA négatif : faux positif probable à confirmer par la négativité du FTA.
– VDRL négatif, TPHA positif : il s’agit soit d’une syphilis ancienne, généralement traitée (sérologie “séquellaire”), soit très récente. Le FTA élimine la possibilité d’une syphilis très précoce.
Faire un 2ème contrôle 10 jours plus tard.
3. Sérologies selon les cas :
1) Syphilis primaire :
Les premiers jours du chancre, la sérologie est négative, le diagnostic est fait grâce a une excellente méthode, la recherche des tréponèmes au microscope à fond noir.
Cette phase présérologique ne dure que quelques jours. Rapidement les réactions se positivent. On demandera un TPHA et un VDRL.
2) Syphilis secondaire :
Toutes les réactions sont fortement positives. Là encore, TPHA et réactions classiques suffisent. Il faut demander des examens quantitatifs pour pouvoir suivre l’évolution des anticorps après le traitement.
3) Syphilis viscérale tardive :
Les réactions sont en général positives, mais la sérologie cardiolipidique peut être négative.
Les anticorps traversent la barrière méningée ; la sérologie dans le LCR n’a pas de valeur diagnostique pour une syphilis neurologique.
On ne rencontre pas de réaction positive dans le LCR si le sang est négatif.
4) Syphilis congénitale :
Elle est devenue très rare, grâce au dépistage systématique en début de grossesse.
Mais la mère a pu échapper à ce dépistage ou être contaminée après, justement à une époque où la barrière placentaire est devenue perméable aux tréponèmes. Les syphilis récemment acquises sont les plus dangereuses pour le fœtus.
Dans les formes de syphilis congénitales polyviscérales graves, la sérologie n’apporte qu’une confirmation.
Par contre, dans les formes asymptomatiques la sérologie prend tout son intérêt :
– Si la mère conserve une sérologie positive après avoir été traitée : l’enfant hérite passivement à la naissance des anticorps maternels du type IgG.
La répétition des examens sérologiques montrera leur disparition progressive en quelques mois. L’enfant n’a pas été contaminé.
* Si l’enfant a été contaminé : les anticorps ne disparaissent pas, leur taux peut même s’élever. D’autre part, on peut déceler par le FTA des anticorps IgM qui ne franchissent pas le placenta et ont donc été élaborés par l’enfant.
Dans la pratique, l’enfant étant cliniquement indemne, si la mère a été correctement traitée, on peut se contenter de suivre la disparition des anticorps en répétant les examens sérologiques tous les 15 jours ou tous les mois.
En cas de doute sur le traitement de la mère, la recherche des IgM antitréponémiques permettra de savoir si l’enfant a été contaminé et de le traiter sans attendre la régression des anticorps IgG, ce qui entraînerait une perte de temps.
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Une femme présentant des signes cliniques de syphilis primaire ou secondaire doit bien sûr être traitée, mais très souvent on aura à décider en interprétant le résultat de la sérologie.
Devant une sérologie classique de dépistage positive, il faut demander un FTA.abs ou un TPHA :
– Si ces derniers sont positifs : il s’agit d’une syphilis latente à traiter, la seule exception est, chez un sujet venant d’une zone d’endémie (pian, bejel, caraté), la possibilité d’une autre tréponématose.
– Si le FTA ou le TPHA sont négatifs :: il s’agit d’une fausse réaction des tests classiques, comme on peut en voir dans les collagénoses, les viroses, les hépatites, les syndromes néphrotiques.
Chez une ancienne syphilitique, les réactions spécifiques restent souvent positives à des titres parfois relativement élevés tandis que les réactions utilisant les antigènes cardio-lipidiques (VDRL) se négativent ou persistent à des titres faibles. C’est donc sur une nouvelle positivation ou sur une ascension des titres des réactions non spécifiques que l’on jugera d’une recontamination.
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Rem1 : Grossesse chez une ancienne syphilitique :
– Les réactions FTA, TPHA sont positives car elles représentent une séquelle sérologique.
– Aucune thérapeutique complémentaire n’est en principe nécessaire. Cependant, au moindre doute, il faut pratiquer une nouvelle cure.
Rem2 : En cas de femmes immigrées de zone d’endémie pianique : le diagnostic de syphilis sera le plus souvent impossible. En cas de doute, il vaut mieux traiter.
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En pratique :
Des difficultés d’interprétation de la sérologie peuvent survenir en début de syphilis primaire ou pour différencier une syphilis latente d’une syphilis traitée avec anticorps résiduels.
La découverte d’une sérologie syphilitique positive lors d’un test systématique (prénuptial, prénatal, devant une autre IST…) amène à pratiquer un examen général pour éliminer une syphilis évolutive et un interrogatoire à la recherche d’un antécédent connu à traiter au moindre doute.
● Le TPHA comme le VDRL sont positifs à partir du 7ème – 10ème jour du chancre et tout au long de la syphilis secondaire.
● Le diagnostic de chancre syphilitique avant le 7ème-10ème jour devra faire appel :
– à l’examen direct du frottis obtenu par raclage du chancre et examiné au microscope à fond noir (présence de tréponèmes mobiles),
– au FTA-absorbé. Cette technique sérologique beaucoup plus lourde que l’association TPHA-VDRL dépiste un taux faible d’anticorps et donc n’a d’intérêt que dans les 10 premiers jours du chancre.
Rappelons enfin que le test d’immobilisation des tréponèmes (Nelson) n’a plus aucun intérêt.
Le diagnostic sérologique de la syphilis est aujourd’hui bien standardisé, peu coûteux et fiable.
Dans l’immense majorité des cas, l’association d’un test spécifique (TPHA) et d’un test non spécifique (VDRL) est suffisante pour affirmer ou infirmer un diagnostic de syphilis.
Le clinicien prescrira donc l’association TPHA-VDRL (facturé B20).
Sérologie syphilitique et HIV
Chez certains patients HIV positifs ayant une syphilis secondaire avec isolement du tréponème dans les lésions cutanées, les sérologies syphilitiques (test réaginique et/ou tréponémique) peuvent rester négatives. Ces cas concernent la plupart du temps des patients arrivés à un stade évolué de l'infection par le HIV : au stade SIDA, 10 % des malades syphilitiques auraient des tests tréponémiques négatifs. Il sera donc utile de faire une sérologie syphilitique dès le bilan initial d'un patient HIV positif pour ne pas ultérieurement être induit en erreur par une négativation des tests.
