Les condylomes plans sont, eux aussi, provoqués par HPV, dont les sous-groupes 6, 11, 16, 18, 31, 33 et 39 sont les plus fréquemment retrouvés au niveau des lésions cervicales détectables en cytologie et colposcopie.
1. Circonstances de découverte :
Les condylomes plans atteignent 0,7 à 2 % de l’ensemble de la population féminine.
Le diagnostic peut être évoqué :
– à l’occasion d’un FCV de dépistage : par la mise en évidence de koïlocytes,
– à l’occasion d’un bilan d’une autre IST : infection à trichomonas, à Gardnerella vaginalis, à gonocoque…
Il est confirmé par la colposcopie et l’examen histologique.
2. Cytologie :
Le koïlocyte est retrouvé dans 60 % des frottis de femmes présentant une lésion à HPV. Cette cellule est caractéristique par l’existence d’un halo périnucléaire, un cytoplasme refoulé en périphérie et une binucléation fréquente.
3. Colposcopie :
On distingue classiquement deux types de lésions :
1) Lésions pures à HPV :
Ces lésions sont dues aux HPV 6 et 11. Il peut s’agir de :
– Condylome acuminé et de papillome, de siège variable : en bordure d’un ectropion, sur les lèvres du col, dans le vagin, au niveau de la vulve et du périnée. Le diagnostic différentiel avec une leucoplasie peut être délicat ; le badigeonnage au lugol permet de les distinguer : lugol positif en cas de condylome, lugol négatif en cas de leucoplasie.
– Colpite virale condylomateuse, dont le diagnostic ne peut être fait qu’après badigeonnage au lugol, les lésions étant très discrètes à l’examen sans préparation et à l’acide acétique. Les images observées sont variées : lésions bigarrées, polytonales, tigrées, en mosaïque inversée, prenant le lugol de façon incomplète.
– Condylome plan : lésion localisée faiblement acidophile à l’acide acétique. Le badigeonnage au lugol met en évidence des lésions bigarrées, lugol faiblement positives.
Une biopsie doit être pratiquée au niveau des zones acidophiles.
2) Lésions à HPV avec transformation atypique :
Elles sont dues principalement aux HPV 16, 18, 31, 33, 35 et 39.
Selon la terminologie internationale actuelle (classification IFCPC), on distingue une transformation atypique de grade 1 ou de grade 2, correspondant respectivement aux lésions de bas grade et de haut grade en histologie.
Cliniquement, elles se traduisent par une zone dysplasique acidophile, lugol négative, qu’il convient de biopsier.
Le compte-rendu histologique confirme la distinction entre :
– le condylome isolé, où les koïlocytes sont présents dans les couches les plus superficielles de l’épithélium,
– le condylome atypique, avec trouble de la maturation cellulaire, traduisant l’existence d’une dysplasie associée. Sur le plan terminologique, ces lésions sont désignées CIN 1, CIN 2 ou CIN 3 selon la classification historique, ou LSIL (lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade) et HSIL (de haut grade) selon la terminologie Bethesda actuellement utilisée en parallèle.
4. Evolution :
L’évolution dépend de la durée du cycle évolutif du virus, encore imparfaitement connue, de la virulence variable des différents sous-groupes, et du risque de réinfestation à partir du partenaire masculin, chez qui des lésions condylomateuses de la verge sont retrouvées dans près de 60 % des cas.
5. Traitement :
Le traitement vise les conséquences de l’infection, et non le virus lui-même, qu’il ne permet pas d’éradiquer.
Il s’agit d’une IST : le traitement, pour être efficace, doit prendre en compte l’ensemble des partenaires.
Les mesures de prévention sont essentielles :
. dépistage et traitement du ou des partenaires,
. rapports protégés par préservatif pendant toute la durée du traitement et jusqu’à guérison clinique complète.
1) Condylomes purs et lésions de bas grade (CIN 1 ou LSIL) :
Une simple surveillance colposcopique et cytologique est proposée pendant 6 mois, la régression spontanée étant fréquente à ce stade.
La patiente est revue au bout de 6 mois :
– si la lésion persiste, ce qui concerne environ 30 % des cas, et qu’elle est limitée : on procède à la destruction de l’épithélium atypique par électrocoagulation, cryothérapie, électro-résection ou vaporisation au laser CO2,
– si les lésions sont diffuses : on privilégie un traitement médical local : imiquimod ou podophyllotoxine, en alternative aux méthodes destructrices.
2) Condylomes atypiques, lésions de grade modéré à sévère (CIN 2, CIN 3 ou HSIL) :
Le traitement de référence est l’exérèse, le plus souvent par résection à l’anse diathermique, ou par conisation selon l’étendue et la localisation de la lésion.
Chez une femme jeune, nullipare, présentant une CIN 2 avec colposcopie satisfaisante, une surveillance rapprochée peut être envisagée en alternative à l’exérèse immédiate, compte tenu du taux de régression spontanée à cet âge, sous réserve d’un suivi colposcopique et cytologique strict.
La surveillance post-traitement repose sur un test HPV-HR de contrôle réalisé à 6 mois, complété par une cytologie et une colposcopie en cas de positivité. En l’absence d’anomalie, le suivi se poursuit selon les modalités du dépistage organisé du cancer du col.
Les lésions du partenaire, lorsqu’elles existent, peuvent être traitées par destruction au laser ou par les mêmes méthodes topiques. Une surveillance par balanoscopie peut être proposée tous les six mois en cas de lésions récidivantes.
Références :
Haute Autorité de Santé et Institut National du Cancer. Conduite à tenir devant une patiente ayant une cytologie cervico-utérine anormale.
Société Française de Colposcopie et de Pathologie Cervico-Vaginale (SFCPCV). Classification colposcopique internationale IFCPC 2011.
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF). Recommandations pour la pratique clinique : prévention du cancer du col de l’utérus.
Haute Autorité de Santé. Prise en charge des condylomes ano-génitaux externes.