Contraception et SIDA

Le virus HIV a été isolé dans le sang, le sperme, les sécrétions vaginales et cervicales, les larmes, la salive et le lait.

La transmission du virus semble être limitée au sang, au sperme et aux sécrétions cervicovaginales.

1. Méthodes de prévention du sida :

1) Préservatifs masculins :

Ils empêchent le contact du sperme et des secrétions cervicovaginales avec les muqueuses du partenaire, protégeant du sida à transmission sexuelle.

De nombreuses études montrant l’absence de contamination chez les sujets ayant des rapports protégés avec des hommes HIV + ou porteur du sida.

Les échecs peuvent être dus à :

– une mauvaise utilisation des préservatifs ;

– une déchirure ou une fuite ;

– un rapport non protégé ;

– une fellation avec contact avec d’autres sécrétions ou du sperme.

2) Préservatif féminin (Femidom ®) :

– protège mieux que le préservatif masculin contre l’infection au HIV ;

– mais aussi contre d’autres IST de la vulve : herpes, syphilis, condylomes, car il couvre la vulve ;

– enfin, il y a moins de risques de fuite et de déchirure.

2. Pratiques sexuelles et prévention du sida :

Si tout partenaire homme ou femme peut être infecté lors de coïts vaginaux, certaines pratiques sexuelles augmentent le risque :

– les partenaires multiples augmentent le risque de rencontrer un sujet infecté ; la monogamie mutuelle est une prévention très sure.

– Les rapports anorectaux (homo ou hétérosexuels) avec un partenaire infecté sont à très haut risque, la muqueuse rectale étant plus fragile que le vagin.

– Les rapports orogénitaux sont à faible risque. Par précaution, il semble prudent de ne pas recommander ce type de pratique avec un sujet à risque.

Les maladies sexuellement transmissibles (mycoses, chancre, ulcérations herpétiques) peuvent constituer une porte d’entrée du virus. La continence jusqu’à la guérison est nécessaire.

– Chez la femme, toute infection cervicale ou vaginale doit faire éviter toute activité sexuelle avec pénétration jusqu’à leur guérison.

3. Indications de contraception et sida :

1) La contraception de la femme HIV-négative qui vit avec un homme HIV-positif :

Une utilisation régulière du préservatif a permis de réduire la transmission horizontale du virus HIV de 80 % parmi les couples discordants pour la sérologie HIV et ceci est encore plus efficace si le partenaire infecté est sous traitement. Le préservatif est donc la base de la contraception, mais il a un taux d’échec important, ce qui conduit à envisager d’associer d’autres méthodes contraceptives.

Le diaphragme, les capes, les produits spermicides ne sont pas recommandés car ils n’ont pas fait preuve d’efficacité dans la prévention du sida.

2) La contraception de la femme HIV-positive :

Le préservatif a l’intérêt de protéger contre la transmission du sida et des autres IST. Dans certains couples séro-différents très conscients de ce risque, le préservatif sera utilisé lors de chaque rapport et pourra faire office de méthode contraceptive avec une très bonne efficacité (97 % en cas d’utilisation parfaite).

4. Méthodes contraceptives :

1) Contraception œstroprogestative :

Quel que soit son mode d’administration (pilule, patch, anneau vaginal), elle est utilisable sans restriction du fait de l’infection par le HIV.

L’action hépatotoxique et inductrice enzymatique de bon nombre d’antiviraux rend l’usage des estroprogestatifs difficile, d’autant plus qu’ils peuvent être associés à d’autres inducteurs enzymatiques comme la rifampicine ou le rifabutin. 

Voir dans le tableau ci-dessous les antiviraux qui sont métabolisés par le cytochrome P450.

Les traitements antiviraux posent en outre des problèmes métaboliques (augmentation des triglycérides et baisse du HDL-cholestérol, résistance à l’insuline) avec ses conséquences cliniques : diabète, infarctus du myocarde et HTA liée aux inhibiteurs de la transcriptase inverse ou de certains inhibiteurs des protéases.

Il y a une augmentation supplémentaire du risque thromboembolique avec efavirenz ou indinavir.

Cependant, plusieurs antirétroviraux (atazanavir, raltegravir, maraviroc et enfuvirtide) en plus des INTI (etravirine et rilpivirine) sont compatibles avec une contraception hormonale.

2) Contraception progestative par voie orale :

Les concentrations sériques des progestatifs étudiés (lévonorgestrel, étonogestrel et norgestimate) sont diminuées en cas de prise de plusieurs antirétroviraux : efavirenz (diminution de 83 %), nevirapine, lopinavir et darunavir. En revanche, la contraception progestative parait compatible avec les INTI, l’atazanavir (avec ou sans ritonavir), les INNTI de 2^ème génération et les inhibiteurs d’entrée et anti-intégrases.

3) Implant contraceptif :

L’étonogestrel contenu dans l’implant contraceptif subit une interaction enzymatique avec les antirétroviraux (inhibiteurs de protéase, ritonavir, nevirapine, efavirenz) qui peuvent conduire à diminuer l’efficacité contraceptive de cette méthode. Plusieurs cas de grossesses sous implant à l’étonogestrel ont été publiés dans la littérature. Il ne s’agit donc pas d’une méthode de choix, même si elle est utilisable.

4) Contraception injectable par médroxyprogestérone (Depo-Provera ®) :

Plusieurs études montrent que la pharmacocinétique de la médroxyprogestérone n’est pas altérée par les antirétroviraux.

Cette méthode est peu utilisée. Les experts la déconseillent hormis des cas particuliers.

5) DIU :

Les femmes infectées par le HIV n’ont pas d’augmentation du risque d’infection génitale haute par rapport aux femmes non infectées et un essai randomisé a validé l’utilisation du DIU en présence d’une infection par le HIV.

Les DIU au cuivre sont efficaces et n’entraînent que très rarement des complications infectieuses si les taux de CD4 ne sont pas effondrés.

Le DIU au lévonorgestrel a la même efficacité contraceptive que chez des femmes non infectées.

6) Contraception d’urgence :

– L’efficacité de la contraception d’urgence par lévonorgestrel (Norlevo ® ou EllaOne ®) est diminuée en cas de prise simultanée d’antiviraux inducteurs enzymatiques : efavirenz ou nevirapine.

Pour conserver une même efficacité, on peut doubler la dose de lévonorgestrel en donnant 2 comprimés à 1,5 mg.

– L’efficacité de l’ulipristal (EllaOne ®) est également diminuée en cas de prise de médicaments inducteurs enzymatiques.

– Il ne faut pas oublier le DIU, la plus efficace des méthodes de contraception d’urgence, qui conserve toute son efficacité malgré l’infection par le HIV, jusqu’à 5 jours après le rapport sexuel.

Actuellement, l’emploi régulier du préservatif est la seule méthode ayant fait ses preuves pour diminuer le risque de transmission hétérosexuelle du virus HIV.

Toutes les méthodes contraceptives réversibles (estroprogestatifs, contraceptifs injectables, DIU) peuvent être utilisées chez les femmes à risque d’infection HIV ou infectées et l’association de deux méthodes (préservatif + autre méthode) est recommandée par l’OMS.

Le choix dépend du risque vasculaire des éventuels traitements inducteurs enzymatiques et de la préférence de la malade.

En cas de risque métabolique ou d’induction enzymatique, on préférera un DIU, et en l’absence de risque vasculaire ou d’induction enzymatique, toutes les méthodes pourront être utilisées.