Contraception et pathologie neuropsychiatrique

1. Femme migraineuse :

– La migraine simple n’est pas une contre-indication aux estroprogestatifs. En cas de céphalées persistantes, d’apparition d’aura ou d’augmentation de la fréquence et de l’intensité des crises, l’arrêt de la pilule doit être conseillé.

– La migraine avec aura ou l’association migraine et tabac contre-indiquent les estroprogestatifs (risque d’AVC). On recourra aux microprogestatifs, à l’implant ou au DIU.

– La migraine cataméniale survient dans une période de 2 jours avant et 3 jours après le début des règles. Elle est liée à la chute brutale du taux d’estrogènes. Elle peut survenir pendant la période d’arrêt de la pilule. Devant une femme qui a des migraines cataméniales sans aura, on peut proposer un estroprogestatif en continu ou un estroprogestatif faiblement dosé en estrogènes. Les migraines cataméniales sont souvent améliorées ou prévenues par l’application d’Œstrogel ® ou Estreva ® (une mesure chaque jour en commençant 48 heures avant l’arrêt de la pilule), ce qui supprime la carence brutale en E2 génératrice de la crise.

2. Femme épileptique :

Le taux de prévalence de l’épilepsie tous âges confondus se situe à environ 7 %.

L’épilepsie et les traitements antiépileptiques ne modifient en rien la fertilité des patientes.

Il a été mis en évidence de véritables syndromes des ovaires micropolykystiques induits par l’acide valproïque (Dépakine ®).

Quand le problème d’une contraception orale se pose chez l’épileptique, il est nécessaire de tenir compte du traitement en cours.

La carbamazépine (Tégrétol ®), le phénobarbital (Gardénal ®), la phénytoïne (Di-hydan ®), l’oxcarbazépine (Trileptal ®) et le topiramate (Epitomax ®) étant inducteurs enzymatiques, leur utilisation impose la prescription de pilules estroprogestatives suffisamment dosées. Il faut donner 2 comprimés à 20 μg/j pour être efficace.

Les autres molécules : acide valproïque (Dépakine ®), vigabatrine (Sabril ®), lamotrigine (Lamictal ®), gabapentine (Neurontin ®), tiagabine (Gabitril ®), clonazepam (Rivotril ®)… ne sont pas inductrices enzymatiques et sont donc compatibles avec n’importe quelle contraception orale.

A l’inverse, les estroprogestatifs peuvent interférer avec les taux de certains antiépileptiques, comme le lamotrigine (Lamictal ®), provoquant ainsi des fluctuations de taux, notamment pendant la semaine d’arrêt des estroprogestatifs ; cela est préjudiciable au bon contrôle de l’épilepsie, et il sera alors préférable d’envisager une prise en continu de type microprogestatifs ou implant.

Les anticonvulsivants contre-indiquant ou autorisant les estroprogestatifs sont rapportés dans le tableau ci-dessous.

Ceux qui les contre-indiquent sont ceux qui agissent sur le cytochrome P450 et entraînent une réduction de l’efficacité contraceptive. On envisagera avec le neurologue de choisir un anticonvulsivant permettant l’utilisation d’un estroprogestatif. Sinon, il faut utiliser un DIU ou les préservatifs.

3. Patiente psychiatrique :

On utilisera les DIU, l’implant ou les progestatifs injectables.

4. Méningiomes :

L’incidence des méningiomes est deux fois plus élevée chez la femme que chez l’homme (3,5/1).

Il s’agit d’une pathologie rare avec une incidence d’environ 1 cas pour 10.000 femmes-années et une prévalence de 0,3 %.

Des études cliniques ont décrit des effets potentiels des stéroïdes sur le développement ou la récidive des méningiomes.

A ce jour, plusieurs publications font état de croissance de méningiome favorisée par les progestatifs, en particulier l’acétate de mégestrol, l’acétate de chlormadinone, le lévonorgestrel et la médroxyprogestérone.

En cas de méningiome, il faut donc arrêter les estroprogestatifs quelle que soit la voie d’administration ainsi que les progestatifs et trouver d’autres moyens contraceptifs comme le DIU au cuivre et les contraceptions de type barrière.