1. Pathologies hépatiques courantes :

1) Hépatite virale :

La contraception chez les femmes atteintes d’hépatite virale, qu’il s’agisse de l’hépatite B (VHB) ou de l’hépatite C (VHC), exige une approche soigneusement réfléchie pour garantir la sécurité et l’efficacité.

Lorsqu’il s’agit de choisir une méthode contraceptive chez les femmes atteintes d’hépatite virale, il est important de prendre en compte plusieurs facteurs pour garantir à la fois la protection contre une grossesse non désirée et la gestion de l’infection hépatique.

Voici une récapitulation des points clés à retenir concernant la contraception en cas d’hépatite virale :

a) Choix judicieux des contraceptifs hormonaux :

– éviter les contraceptifs contenant des œstrogènes (pilules contraceptives combinées, patchs, anneaux) chez les femmes présentant un risque accru de thrombose lié à leur hépatite ou à d’autres facteurs de risque ; privilégiez les contraceptifs progestatifs seuls,

– privilégier les contraceptifs progestatifs seuls si des contraceptifs hormonaux sont nécessaires,

– considérer les alternatives aux contraceptifs hormonaux, comme les DIU au cuivre ou hormonal, les méthodes barrières, les méthodes naturelles ou les implants contraceptifs, en fonction de la situation clinique de la patiente.

b) Options de contraception non-hormonale :

– DIU au cuivre : il offre une contraception efficace et à long terme sans hormones,

– préservatifs masculins ou féminins : ils fournissent une barrière physique contre les spermatozoïdes et les IST,

– méthodes barrières supplémentaires : comme le diaphragme ou la cape cervicale, qui agissent également comme une barrière mécanique,

– méthodes naturelles : comme la méthode des températures pour déterminer les jours fertiles.

c) Evaluation du statut hépatique :

– Effectuer une évaluation régulière de l’état hépatique de la patiente, y compris des tests de la fonction hépatique, une échographie hépatique ou une élastographie si nécessaire,

– s’assurer que la contraception choisie est compatible avec l’état hépatique de la patiente.

d) Prévention des IST :

– Encourager l’utilisation de préservatifs masculins ou féminins en plus de la contraception pour réduire le risque d’infections sexuellement transmissibles, en particulier chez les femmes atteintes d’hépatite virale.

2) Cirrhose :

La contraception chez les femmes atteintes de cirrhose du foie nécessite une approche prudente pour garantir la sécurité de la patiente et minimiser les risques potentiels.

Voici une récapitulation des points clés à retenir concernant la contraception en cas de cirrhose du foie :

a) Risques liés à la cirrhose du foie :

– Les femmes atteintes de cirrhose du foie peuvent présenter un risque accru de saignements, de troubles de la coagulation et d’autres complications hépatiques.

– La cirrhose peut également être associée à des troubles hormonaux qui peuvent influencer la décision de contraception.

b) Options de contraception :

Les contraceptifs non hormonaux, tels que le DIU au cuivre, les méthodes barrières (préservatifs), et les méthodes naturelles peuvent être envisagés.

3) Hépatite alcoolique :

a) Risques liés à l’hépatite alcoolique :

Les femmes atteintes d’hépatite alcoolique peuvent présenter un risque accru de saignements, de troubles de la coagulation et d’autres complications hépatiques.

b) Options de contraception :

Discuter des options de contraception avec la patiente, en tenant compte de la gravité de l’hépatite alcoolique et de ses besoins.

Les contraceptifs non hormonaux, tels que le DIU au cuivre, les méthodes barrières (préservatifs), et les méthodes naturelles peuvent être envisagés.

4) Autres pathologies hépatiques (hépatite auto-immune, hépatite médicamenteuse, stéatose hépatique non alcoolique…) :

Même approche que les autres pathologies hépatiques.

2. Interaction entre pathologies hépatiques et contraception hormonale :

L’interaction entre les pathologies hépatiques et la contraception hormonale est un sujet important à considérer car le foie joue un rôle essentiel dans le métabolisme des hormones sexuelles. Voici une analyse détaillée de cette interaction :

1. Métabolisme hépatique des hormones contraceptives :

Les contraceptifs hormonaux, tels que les pilules EP, les patchs, les anneaux vaginaux et les injections, sont métabolisés par le foie.

Le foie décompose ces hormones, et les métabolites résultants sont excrétés par le corps.

2. Influence des pathologies hépatiques :

Les pathologies hépatiques, telles que l’hépatite, la cirrhose, la stéatose hépatique (foie gras) ou d’autres troubles hépatiques, peuvent altérer la fonction hépatique.

Un foie endommagé peut avoir des difficultés à métaboliser efficacement les hormones contraceptives, ce qui peut entraîner une accumulation de ces hormones dans le corps.

3. Conséquences potentielles :

Une altération de la fonction hépatique peut augmenter le risque d’effets secondaires associés à la contraception hormonale, tels que des nausées, des maux de tête, une sensibilité mammaire, des saignements irréguliers et d’autres symptômes.

Les contraceptifs hormonaux peuvent également augmenter le risque de thrombose veineuse, et cela peut être plus préoccupant chez les femmes atteintes de pathologies hépatiques, car leur foie peut avoir des difficultés à métaboliser les hormones de manière efficace.

En effet, le risque de thrombose veineuse profonde (TVP) ou d’embolie pulmonaire peut être accru chez les femmes atteintes de pathologies hépatiques qui prennent des contraceptifs contenant des œstrogènes, car le foie est impliqué dans la synthèse des protéines de la coagulation.

4. Choix de la contraception :

– Estroprogestatifs (pilules, patches, anneaux) :

. contre-indications absolues : maladies du foie : hépatite, cirrhose, insuffisance hépatique, adénome ou cancer du foie,

. contre-indications relatives : antécédent de cholestase (prurit et/ou ictère) gravidique ou sous pilule,

– Pour les microprogestatifs : les contre-indications sont :

. hépatite et antécédents récents d’hépatite,

. insuffisance hépatique, tant que les paramètres de la fonction hépatique ne sont pas normalisés.

– Pour les macroprogestatifs : les contre-indications sont les altérations graves de la fonction hépatique :

. adénome hépatique ou carcinome hépatocellulaire,

. hépatite et antécédents récents d’hépatite,

. et toute affection hépatique sévère jusqu’au retour à la normale de la fonction hépatique.

– Implant contraceptif : il n’a pas d’impact significatif sur la fonction hépatique et peut être une option appropriée pour les femmes atteintes de pathologies hépatiques. Ces contre-indications :

. présence ou antécédent de tumeurs du foie (bénigne ou maligne),

. présence ou antécédent d’affection hépatique sévère tant que les paramètres de la fonction hépatique ne se sont pas normalisés.

– Injection contraceptive : idem que l’implant.

Nb : Dans le cas de pathologies hépatiques, en particulier si le foie est gravement altéré, il peut être préférable d’envisager des méthodes de contraception non hormonales, telles que le DIU au cuivre, les méthodes barrières, les méthodes naturelles qui ne dépendent pas du métabolisme hépatique.

5. Surveillance médicale régulière :

Les femmes atteintes de pathologies hépatiques et utilisant une contraception hormonale doivent être suivies médicalement de près.
Des tests de la fonction hépatique, tels que la mesure des taux d’enzymes hépatiques (AST, ALT) et de la bilirubine, peuvent être nécessaires pour évaluer l’impact de la contraception sur le foie.

6. Prise en charge multidisciplinaire :

La prise en charge de ces patientes nécessite souvent une collaboration entre différents spécialistes, notamment des hépatologues, pour garantir la sécurité et le bien-être de la patiente.

3. DIU et pathologies hépatiques :

1) Avantages et inconvénients des DIU :

L’utilisation d’un DIU peut être envisagée chez les femmes atteintes de pathologie hépatique, mais cela nécessite une évaluation minutieuse des avantages et des inconvénients, en tenant compte de la gravité de la maladie hépatique et de la situation individuelle de chaque patiente.

Voici quelques avantages et inconvénients à considérer :

a) Avantages des DIU en cas de pathologie hépatique :

– Efficacité contraceptive : les DIU, qu’ils soient au cuivre ou hormonaux, sont parmi les méthodes contraceptives les plus efficaces disponibles, offrant un taux de réussite élevé pour prévenir une grossesse non désirée,

– pas d’interaction hépatique,

– durabilité : les DIU peuvent être utilisés pendant plusieurs années (5 à 10 ans, en fonction du type), offrant une contraception à long terme sans nécessité d’interventions fréquentes.

b) Inconvénients des DIU en cas de pathologie hépatique :

– Risque de saignements abondants : les DIU au cuivre peuvent entraîner des menstruations plus abondantes et douloureuses, ce qui peut être mal toléré par certaines femmes atteintes de pathologies hépatiques, en particulier si elles ont des problèmes de coagulation,

– infection : bien que les infections liées aux DIU soient rares, elles peuvent parfois survenir, ce qui peut être plus préoccupant pour les femmes atteintes de maladies hépatiques, car leur système immunitaire peut être affaibli,

– surveillance médicale : les femmes atteintes de pathologies hépatiques devraient être suivies de près par leur équipe médicale, ce qui pourrait rendre les visites médicales plus fréquentes ou compliquées,

– effets secondaires hormonaux : les DIU hormonaux peuvent avoir des effets secondaires tels que des changements dans le cycle menstruel, des douleurs abdominales, des maux de tête… ces effets peuvent être gérables, mais ils doivent être pris en compte dans le contexte des pathologies hépatiques existantes.

En fin de compte, le choix d’un DIU chez une femme atteinte de pathologie hépatique dépendra de la gravité de la maladie, des besoins contraceptifs individuels et de la tolérance.

2) Sécurité et efficacité en cas de pathologies hépatiques :

La sécurité et l’efficacité de l’utilisation de DIU chez les femmes atteintes de pathologies hépatiques dépendent de plusieurs facteurs, notamment la gravité de la maladie hépatique, le type de DIU utilisé (cuivre ou hormonal), et la gestion médicale globale de la patiente.

Voici quelques considérations importantes à prendre en compte :

a) Sécurité :

– Pathologie hépatique légère à modérée : dans la plupart de ces cas, les femmes peuvent utiliser un DIU en toute sécurité, car ces dispositifs n’affectent pas directement la fonction hépatique.

– Pathologie hépatique sévère (cirrhose avancée) : ces femmes peuvent présenter des problèmes de coagulation sanguine et une tendance accrue aux saignements. L’insertion d’un DIU (en particulier un DIU au cuivre, qui peut provoquer des menstruations plus abondantes) doit être soigneusement évaluée.

– Risque d’infection : les femmes atteintes de pathologies hépatiques peuvent être plus sensibles aux infections en raison d’un système immunitaire affaibli. Il est essentiel de maintenir une hygiène rigoureuse lors de l’insertion du DIU et de surveiller tout signe d’infection, tel que des douleurs abdominales ou une fièvre.

b) Efficacité :

– Efficacité contraceptive : les DIU, qu’ils soient au cuivre ou hormonaux, sont parmi les méthodes contraceptives les plus efficaces. Leur efficacité n’est généralement pas compromise par la présence d’une pathologie hépatique.

– Interactions médicamenteuses : certains médicaments peuvent interagir avec les DIU hormonaux, potentiellement réduire leur efficacité ou augmenter les risques d’effets secondaires.

– Suivi médical : le suivi doit être régulier et rigoureux.

En conclusion, l’utilisation de DIU chez les femmes atteintes de pathologies hépatiques peut être sécuritaire et efficace, mais cela nécessite une évaluation médicale approfondie, une surveillance régulière et une communication étroite avec les hépatologues. 

4. Recommandations et meilleures pratiques :

1) Consultation médicale préalable :

Avant de prescrire une méthode contraceptive, il faut :

– effectuer une évaluation médicale complète, y compris l’état de santé général et l’état hépatique de la patiente,

– identifier le type d’hépatite virale (VHB ou VHC) de la patiente et son statut (chronique ou aigu),

– identifier la cause sous-jacente de la cirrhose (par exemple, l’alcoolisme, l’hépatite…), ainsi que sa gravité (stade A, B ou C),

– évaluer les antécédents médicaux, familiaux et les facteurs de risque de thrombose, en particulier pour les contraceptifs contenant des œstrogènes.

2) Prise de décision partagée :

Collaborer avec d’autres professionnels de la santé, tels que des gastro-entérologues ou des spécialistes des maladies infectieuses, pour garantir une gestion globale et coordonnée de la patiente atteinte d’une pathologie hépatique et utilisant une contraception.

3) Suivi médical régulier :

– Assurer un suivi médical régulier de la patiente pour évaluer son état de santé général, son état hépatique et ses effets secondaires éventuels,

– surveiller les paramètres hépatiques de la patiente, notamment les taux d’enzymes hépatiques (AST, ALT), la bilirubine, la PCR et la fibrose hépatique si nécessaire,

– éduquer la patiente sur les signes de complications hépatiques potentielles (comme l’aggravation de l’infection hépatique),

– réaliser des examens de suivi, y compris des échographies hépatiques si nécessaire, pour surveiller l’état du foie.

Points clés

– Après une hépatite : les estroprogestatifs peuvent être pris après la normalisation des transaminases. 

– Après un ictère cholestatique de la grossesse ou un prurit récidivant : on proposera une pilule peu dosée en estrogènes (15 ou 20 μg) sous réserve d’un contrôle biologique normal à 3 et 6 mois. Sinon, on proposera des microprogestatifs, ou un implant ou un DIU au cuivre ou au lévonorgestrel. 

– Une cirrhose sévère ou décompensée : contre-indique toutes les contraceptions hormonales. 

– L’adénome hépatique opéré : reste une contre-indication aux EP. On utilisera les microprogestatifs, un DIU, les préservatifs ou les spermicides. 

– Les hémangiomes hépatiques : ne contre-indiquent pas les contraceptions hormonales. 

– Les hyperplasies nodulaires focales : il faut privilégier les contraceptions non hormonales. 

– Les maladies vasculaires du foie (syndrome de Budd-Chiari, obstruction du système porte) : contre-indiquent les contraceptions EP et les progestatifs injectables (risque de thrombose). On peut conseiller un microprogestatif, un implant ou un DIU au cuivre ou au lévonorgestrel.

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