1. Avantages de la contraception après 40 ans :
Une grossesse non désirée après 40 ans et plus encore après 45 ans expose à des risques plus élevés, à la fois pour la mère et pour l’enfant et peut avoir des conséquences psychologiques et sociales catastrophiques.
– le taux d’avortements spontanés double entre 40 et 50 ans (atteignant 26 %),
– la mortalité périnatale double en même temps que l’âge de la mère,
– l’augmentation liée à l’âge, du risque d’anomalies chromosomiques chez l’enfant, est certainement encore plus préoccupante pour la mère. L’utilisation large de l’analyse du caryotype fœtal, soit par amniocentèse soit par prélèvement des villosités placentaires, permet un diagnostic fiable et la pratique possible d’avortements thérapeutiques.
Cependant, cela pose des dilemmes moraux et éthiques dont se passerait la plupart des femmes et cela motive leur désir d’une contraception efficace.
Les facteurs de risques cardio-vasculaires ou métaboliques augmentent avec l’âge.
C’est aussi l’âge où les pathologies utérines et mammaires se développent fréquemment.
La contraception EP peut être poursuivie jusqu’à 45 ans, voire plus s’il n’y a pas de facteurs de risques.
La contraception par macroprogestatifs représente aussi un traitement des altérations bénignes.
L’utilisation fréquente des contraceptifs intra-utérins et vaginaux en limite l’usage.
2. Contraception estroprogestative :
L’aggravation du syndrome prémenstruel, les troubles des règles sont en général mieux contrôlés et, plus intéressant encore, on observe une diminution de la fréquence des maladies gynécologiques liées au cycle menstruel.
Nous disposons maintenant de pilules dosées à 20 µg d’EE efficaces et assurant un bon contrôle du cycle.
Ces pilules peuvent être prescrites chez les femmes non fumeuses qui ont besoin d’une contraception jusqu’à l’âge de 50 ans, mais il est également possible de prescrire des pilules dosées à 30 µg d’EE.
3. Progestatifs macrodosés :
La contraception progestative macrodosée est largement employée.
En général, utilisée 20 jours sur 28, elle fait appel à deux types de molécules : les dérivés de la testostérone (19-nor), et ceux de la progestérone (17-OH et 19-nor).
L’intérêt de ce type de contraception réside dans l’obtention d’un effet antiestrogène. Cet effet peut être recherché à tout âge, mais c’est bien après 40 ans que les situations d’hyperestrogénie relative ou absolue sont les plus fréquentes.
L’effet antiestrogène est recherché :
– dans le syndrome prémenstruel avec sensation de gonflement, mastodynie, nervosité, prise de poids,
– dans les troubles des règles : les ménorragies liées à l’hyperplasie de l’endomètre sont particulièrement sensibles à ce type de traitement,
– dans les mastopathies bénignes qu’il s’agisse de fibroadénomes ou de maladies fibrokystiques du sein,
– dans la prévention des pathologies cellulaires si fréquentes après 40 ans : hyperplasie de l’endomètre, fibroadénomes du sein, cancer de l’endomètre, certains pensent même que l’on pourrait obtenir une prévention dans l’apparition des fibromes utérins, des polypes endométriaux et du cancer du sein.
* Pilule du lendemain (méthode de Yuzpe) : elle peut être utilisée quel que soit l’âge, chaque fois que le risque de fécondation est considéré comme réel.
4. Micropilule progestative :
Elle peut être très utile, en particulier chez les femmes qui fument et elle est aussi efficace que la pilule combinée après 40 ans.
Son principal défaut est de provoquer des cycles irréguliers chez certaines femmes : aménorrhée (avec peur d’une grossesse) et, d’autre part, saignements irréguliers ou trop abondants avec la crainte, pour le médecin, d’une pathologie utérine.
De plus, d’autres problèmes gynécologiques, en particulier les kystes ovariens fonctionnels, sont en fait assez fréquents.
5. Contraception intra-utérine :
Le stérilet trouve là une indication majeure ++.
En l’absence de métrorragies, cette méthode est très bien acceptée.
La survenue de douleurs et de métrorragies limite l’acceptabilité de cette méthode.
6. Contraception locale :
Les méthodes barrières peuvent être tout à fait intéressantes notamment en raison de la protection qu’elles assurent contre les IST.
Mais mises à part les éponges et parfois les mousses spermicides, ces méthodes sont souvent jugées trop contraignantes par des couples qui ne les avaient jamais utilisées auparavant.
