Trisomie 21 : échographie

1. Rappel :

La trisomie 21, ou syndrome de Down, est l’anomalie chromosomique la plus fréquente dans l’espèce humaine ; elle est habituellement reconnue dès la naissance.

Elle est caractérisée le plus souvent par la présence de trois chromosomes 21 au lieu de deux normalement.

Ce chromosome supplémentaire perturbe certains aspects du développement fœtal et celui des fonctions cognitives. 

Elle a été décrite pour la première fois en 1866 par John Langdon Down.

Elle représente la cause la plus fréquente de déficience intellectuelle d’origine génétique.

Par cette découverte s’ouvrait un nouveau chapitre de la pathologie, celui des aberrations chromosomiques, dont la trisomie 21 reste le type le plus fréquent.

En cours de grossesse, la trisomie 21 s’accompagne d’un risque significatif de fausse couche spontanée ou de MFIU, avec un taux de perte fœtale spontanée entre le diagnostic du 1^er trimestre et le terme estimé autour de 30 %, plus élevé encore si l’on considère les pertes précoces dès la conception.

En pratique, l’hypotonie et la dysmorphie crânio-faciale caractéristique permettent d’évoquer sans difficulté le diagnostic à la naissance.

Le caryotype est indispensable pour confirmer le diagnostic, préciser le type de l’anomalie chromosomique (libre, translocation, mosaïque) et permettre un conseil génétique.

2. Signes d’appel échographiques :

1) Clarté nucale :

La mesure de la clarté nucale fait partie de l’échographie du 1^er trimestre de la grossesse.

Pratiquée entre 11 et 13 SA + 6 jours, par un échographiste agréé dans le cadre du réseau de périnatalité, sa valeur permet l’estimation du risque de trisomie 21.

Tous les embryons présentent au 1^er trimestre une fine collection de liquide sous-cutané au niveau de la nuque, se traduisant échographiquement par une clarté nucale.

Cette clarté nucale est présente de manière physiologique au 1^er trimestre puis disparaît au cours du 2^ème trimestre du fait du développement des muscles et des tissus sous-cutanés.

Le risque d’anomalie chromosomique augmente avec l’épaisseur de la clarté nucale.

Ces anomalies peuvent être des trisomies 21, 13, 18, des triploïdies, un syndrome de Turner (45,X), entre autres.

Une clarté nucale ≥ 3,5 mm justifie à elle seule la proposition d’un caryotype fœtal d’emblée, indépendamment du résultat du calcul de risque combiné.

En dessous de ce seuil, le risque est estimé par un calcul de risque combiné intégrant l’âge maternel, la clarté nucale et les marqueurs sériques maternels (PAPP-A et β-hCG libre, dosés entre 11 SA et 13 SA + 6 jours).

2) Parcours de dépistage et d’orientation selon le risque combiné :

Depuis l’actualisation des recommandations de la HAS, la conduite à tenir à l’issue du dépistage combiné du 1er trimestre est la suivante :

. Risque < 1/1.000 : aucune exploration complémentaire n’est nécessaire, suivi de grossesse standard.

. Risque compris entre 1/1.000 et 1/51 : un dépistage prénatal non invasif (DPNI) par analyse de l’ADN libre circulant fœtal est proposé en 2^ème intention. Un résultat positif doit impérativement être confirmé par un caryotype fœtal obtenu par prélèvement invasif (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste), le DPNI restant un test de dépistage et non un test diagnostique.

. Risque ≥ 1/50 : un caryotype fœtal est proposé d’emblée, la réalisation d’un DPNI restant possible au préalable si la patiente le souhaite.

Clarté nucale ≥ 3,5 mm, ou présence d’un signe d’appel échographique évocateur : caryotype fœtal proposé d’emblée, quel que soit le niveau de risque calculé par ailleurs, afin de ne pas méconnaître une autre anomalie chromosomique.

En cas d’impossibilité de réaliser le dépistage combiné au 1^er trimestre : un dépistage de rattrapage peut être proposé : dépistage séquentiel intégré, ou dosage des marqueurs sériques du 2^ème trimestre seuls.

3) Echographie morphologique du deuxième trimestre :

L’examen échographique peut permettre de soupçonner l’existence d’une trisomie 21 dans deux types de situations :

● en dépistant une malformation particulièrement fréquente chez les fœtus porteurs de trisomie 21 :

. canal atrio-ventriculaire (la plus informative avec la sténose duodénale),

. communication interauriculaire,

. communication interventriculaire,

. tétralogie de Fallot,

. omphalocèle,

. atrésie de l’œsophage,

. sténose duodénale,

. atrésie du grêle,

. pieds bots,

. kystes des plexus choroïdes,

. anasarque,

. cornes ventriculaires occipitales larges (supérieures à 6 mm).

● en dépistant, lors de l’examen échographique systématique de 22 SA, un groupement de signes d’appel non pathologiques en eux-mêmes, mais dont l’association est significativement plus fréquente chez les fœtus porteurs de trisomie 21 :

. hygroma kystique du cou,

. épaisseur cutanée nucale excessive (supérieure ou égale à 5 mm à 22 SA),

. bassinets un peu trop bien visibles,

. fémur court inférieur au 10^e percentile, mouvements actifs du fœtus saccadés et très nombreux,

. liquide amniotique un peu trop abondant.

■■■ Devant l’existence d’au-moins trois de ces signes, on recherche des signes plus difficiles à visualiser :

. face plate avec ensellure nasale peu marquée et os propres du nez réduits,

. protrusion de la langue,

. tête plutôt ronde avec rapport BIP/fronto-occipital augmenté et nuque plate,

. brachymésophalangie avec clinodactylie du 5^ème doigt,

. écartement anormal entre le premier et le deuxième orteil,

et on discute alors d’un caryotype fœtal.

Nb : Seule l’association de plusieurs signes peut faire craindre une trisomie 21, ces signes étant pris isolément inconstants et peu spécifiques ; il est difficile de fixer un score diagnostique positif ou d’exclusion à partir d’un signe unique.