Pathologie ovarienne : scanner

1. Introduction et place de l’examen :

La pathologie ovarienne représente un défi diagnostique majeur.

Environ 8 % des masses ovariennes demeurent indéterminées à l’échographie endovaginale, soulevant des questions cliniques importantes concernant le choix de l’imagerie complémentaire.

La tomodensitométrie (TDM), bien que supplantée par l’échographie et l’IRM pour l’analyse fine des tissus, occupe une place stratégique précise (et limitée) dans la pathologie ovarienne.

Règle d’or : 

– Échographie endovaginale (avec Doppler) : détection et dépistage (1^ère intention).

– IRM : caractérisation tissulaire (bénin vs malin, endométriose).

– Scanner : bilan d’extension (cancer), urgences, et complications post-opératoires.

2. Technique d’acquisition :

Pour être interprétable, un scanner ovarien doit être rigoureux.

1) Préparation :

– Vessie en réplétion moyenne (évite la confusion avec les anses intestinales).

– Opacification digestive (eau ou PCI neutre) utile pour distinguer les anses digestives des masses annexielles.

2) Protocole d’acquisition :

– Paramètres d’acquisition :

. Coupes hélicoïdales fines : 0,5-1 mm d’épaisseur.

. Reconstruction multiplanaire (sagittal, axial, coronal).

. Volume d’acquisition : abdominopelvien complet ou pelvis selon l’indication.

– Phases d’injection (indispensables pour la caractérisation) :

. Sans injection : pour détecter les calcifications (dermoïde) ou le sang frais (hémorragie).

. Phase artérielle (35-40 s) : la plus importante pour détecter la néovascularisation tumorale.

. Phase veineuse/portale (70-80 s) : bilan d’extension hépatique et péritonéal.

3) Radioprotection (principe ALARA) :

Attention chez la femme jeune : les ovaires sont très radiosensibles.

Le scanner ne doit être réalisé que si l’IRM est indisponible ou en urgence vitale.

3. Sémiologie des masses bénignes :

Le scanner a une résolution en contraste inférieure à l’IRM, mais certaines lésions ont des signatures densitométriques typiques.

1) Kyste séreux (cystadénome séreux) :

– Les cystadénomes séreux présentent des caractéristiques scannographiques typiques : ​

. Formation liquidienne pure (densité 0-20 HU).

. Paroi régulière et fine (< 1-2 mm).

. Contours lisses sans effet de masse.

. Absence de cloisons épaisses ou de végétations.

. Taille généralement > 3 cm, souvent volumineuses.

– Le risque de malignité est < 1 % pour un kyste liquidien pur uniloculaire.

2) Kyste dermoïde (tératome mature) :

Le scanner est très performant mais irradiant. C’est souvent une découverte fortuite.

. Signe pathognomonic : présence de GRAISSE (hypodensité caractéristique -80 à -100 UH).

. Calcifications osseuses ou dentaires : hyperdenses (> 200-300 HU), quasi-pathognomoniques.

. Cheveux et tissu fibreux : densité variable.

. Signe de l’iceberg : niveau liquide-graisse ou « Dermoid plug » nodule central gras avec calcifications, flottant dans le kyste.

3) Cystadénome mucineux :

– Le cystadénome mucineux présente une morphologie caractéristique au scanner : ​

. Formation multiloculaire volumineux (souvent > 10 cm).

. Cloisons fines et régulières (1-2 mm).

. Contenu mucoïde (densité 20-40 HU).

. Paroi fine régulière avec léger rehaussement pariétal.

. Absence de composant solide significatif.

. Croissance lente mais chronique.

– Risque spécifique : en cas de rupture, aspect de pseudomyxome péritonéal (ascite gélatineuse festonnant le foie = scalloping).

– Ces tumeurs peuvent atteindre des tailles extrêmes ; l’imagerie ne permet pas de déterminer le grade histopathologique (bénin vs malin).

4) Endométriome (kyste endométriosique ovarien) :

– Point faible du scanner.

– L’endométriome présente une densité hétérogène due aux remaniements hémorragiques répétés : ​

. Kyste de petite à moyenne taille (< 10 cm généralement).

. Densité 40-80 HU (supérieure à l’eau du fait du contenu hémorragique).

. Paroi régulière, fine.

. Aspect homogène ou légèrement hétérogène.

. Absence de rehaussement pariétal significatif.

. Bilatéral dans 30-40 % des cas.

– L’IRM reste l’examen de référence.

4. Critères de malignité (cancer de l’ovaire) :

1) Critères morphologiques (lésion primitive) :

– Partie solide : végétations endokystiques ou masse tissulaire (> 1 cm).

– Rehaussement : prise de contraste précoce et intense (Lavabe wash-in artériel).

– Cloisons : épaisses (> 3 mm) et irrégulières.

– Nécrose : zones hypodenses centrales au sein d’une masse solide.

Nb : Les études comparatives montrent que l’IRM est significativement supérieure au scanner pour la différenciation bénin / malin.

2) Signes d’extension (le point fort du scanner +++) :

C’est ici que le TDM est irremplaçable (bilan d’extension FIGO).

– Ascite : souvent abondante.

– Carcinose péritonéale :

. Nodules sur le péritoine pariétal.

. Gâteau Omental (Omental Cake) : infiltration tumorale de la graisse du grand épiploon qui devient dense et « cartonnée ».

. Infiltration du mésentère.

– Adénopathies : ganglions > 10 mm (iliaques et lombo-aortiques jusqu’aux pédicules rénaux).

– Métastases : foie, plèvre, poumon.

5. Indications du scanner dans la pathologie ovarienne :

1) Indications majeures :

a) Bilan d’extension du cancer de l’ovaire (référence) :

C’est l’indication reine ; le scanner thoraco-abdominopelvien (TAP) avec injection constitue l’examen de référence pour le bilan d’extension des cancers ovariens

Une fois le diagnostic suspecté (écho/IRM) ou prouvé (biopsie), le scanner TAP est systématique.

– Objectifs :

. Détermination du stade FIGO préopératoire.

. Évaluation de la résécabilité chirurgicale.

. Détection de métastases à distance (hépatiques ou pulmonaires).

. Analyse du péritoine viscéral et pariétal.

. Evaluation des ganglions rétropéritonéaux.

. Identification de l’ascite et de la carcinose péritonéale.

. Evaluation de l’atteinte des organes de voisinage.

b) Urgences abdomino-pelviennes aiguës :

Le scanner est l’examen de débrouillage en cas de douleur aiguë atypique ou de discordance échographique.

– Indications d’urgence :

. Rupture de kyste ovarien : hémopéritoine (densité > 30-40 UH dans le cul-de-sac de Douglas). Kyste affaissé à parois irrégulières.

. Torsion d’annexe : identification rapide (bien que Doppler souvent plus rapide).

. Hémorragie intrakystique massive : évaluation du retentissement systémique.

. Abcès tubo-ovarien (Infection) : masse complexe à paroi épaisse prenant le contraste, infiltration de la graisse péri-annexielle.

. Urgences pelviennes indifférenciées​.

– Avantage : rapidité d’exécution (< 5 minutes) et diagnostic différentiel large des urgences abdominales.

2) Indications secondaires :

Masses ovariennes volumineuses indéterminées : Lorsque :

. L’IRM n’est pas disponible ou contre-indiquée.

. Urgence diagnostique requérant une réponse rapide.

. Suspicion de kyste dermoïde​.

3) Cas du kyste dermoïde :

– Capacités diagnostiques uniques du scanner :

. Identification des calcifications dentaires / osseuses (très spécifique).

. Visualisation du composant graisseux intralésionnel.

. Reconnaissance du « dermoid plug » pathognomique.

– Le scanner ne doit pas être prescrit en 1^ère intention chez la femme jeune (irradiation). Il est utile :

. Chez la femme ménopausée.

. En cas de doute sur une complication (torsion de dermoïde).

. Si l’IRM est contre-indiquée ou indisponible.

6. Limitations du scanner et comparaison avec l’IRM :

1) Infériorité diagnostique pour lésions complexes :

Le scanner présente des limitations significatives comparées à l’IRM :

Raisons principales de l’infériorité :

– Résolution tissulaire limitée : le scanner visualise principalement les différences de densité, tandis que l’IRM offre une meilleure résolution de contraste tissulaire multiparamétrique.

– Difficulté de différenciation :

. Endométriose vs endométriome vs kyste hémorragique.

. Cloisons fibrineuses vs néoplasiques.

. Tissu inflammatoire vs malin.

– Absence de séquences T1/T2 spécialisées : l’IRM permet l’analyse avec saturation de graisse (outil diagnostique unique pour endométriose).

– Artefacts : mouvements respiratoires, artefacts de flux.

2) Tableau comparatif : choix de l’imagerie selon l’indication :

7. Limitations du scanner et comparaison avec l’IRM :

1) Infériorité diagnostique pour lésions complexes :

Le scanner présente des limitations significatives comparées à l’IRM :

Raisons principales de l’infériorité :

– Résolution tissulaire limitée : le scanner visualise principalement les différences de densité, tandis que l’IRM offre une meilleure résolution de contraste tissulaire multiparamétrique.

– Difficulté de différenciation :

. Endométriose vs endométriome vs kyste hémorragique.

. Cloisons fibrineuses vs néoplasiques.

. Tissu inflammatoire vs malin.

– Absence de séquences T1/T2 spécialisées : l’IRM permet l’analyse avec saturation de graisse (outil diagnostique unique pour endométriose).

– Artefacts : mouvements respiratoires, artefacts de flux.

2) Tableau comparatif : choix de l’imagerie selon l’indication :

8. Comparaison écho / TDM / IRM :

Pourquoi le scanner est mauvais pour caractériser ?

Il analyse la densité (UH). Or, un kyste mucineux, un kyste hémorragique ou un abcès peuvent tous avoir une densité proche (30-50 UH).

L’IRM, qui analyse le signal (eau, graisse, sang, cellules), discrimine beaucoup mieux.

9. Recommandations de pratique clinique :

1) Vérification des contre-indications :

– Allergie iodée confirmée (risque anaphylactique) (test allergique si antécédents d’allergie).

– Insuffisance rénale sévère (dosage créatininémie et estimation GFR ; risque si < 30 ml/min) : évaluation bénéfice/risque.

– Grossesse : contre-indication relative (bénéfice/risque). Si urgence vitale : réalisable avec protection.

– Allaitement : pas d’arrêt nécessaire. Les recommandations récentes (ESUR, SFR) confirment que le passage de l’iode dans le lait est infime et non toxique pour le nourrisson.

2) Synthèse pour l’examen :

– Kyste indéterminé à l’écho ? ⇒ Faire une IRM.

– Suspicion de cancer (ascite, marqueurs CA-125 élevés) ? ⇒ Faire un scanner TAP.

– Douleur aiguë violente ? ⇒ Écho d’abord, scanner si doute ou suspicion d’appendicite / diverticulite associée.

10. Conclusion :

Le scanner n’est pas l’examen de l’ovaire, c’est l’examen du cancer de l’ovaire et de ses urgences.

Il ne sert pas à dire « ce que c’est » (histologie), mais « où ça se trouve » et « ce que ça a envahi » (extension).