Exploration d’une infertilité : échographie

1. Introduction :

La consultation pour stérilité en gynécologie suppose un examen clinique bien conduit avec un interrogatoire minutieux. Le praticien se trouve alors devant une panoplie d’examens complémentaires à envisager dont la hiérarchie est en partie orientée par les données cliniques.

Ceux-ci doivent répondre dans un premier temps à des questions simples concernant la patiente :

– le col utérin est-il sain et fonctionnel avec glaire de bonne qualité ?

– la cavité utérine est-elle de taille et de forme normales ?

– le corps utérin est-il en rapport avec l’âge de la patiente ?

– la perméabilité tubaire est-elle assurée ?

– la fonction ovulatoire est-elle respectée ?

A toutes ces questions les réponses apportées ont été diverses, les méthodes d’imagerie se limitant à l’hystérosalpingographie et à la cœlioscopie, l’hormonologie ayant été aussi très florissante pour apprécier la fonction ovarienne.

2. Technique :

L’échographie est maintenant un examen beaucoup plus utilisé, par l’apport intéressant de nouvelles techniques et des progrès considérables dans la qualité d’imagerie.

La voie abdominale reste la première étape incontournable pour apprécier globalement le pelvis et préciser les rapports anatomiques des organes entre eux.

Elle est réalisée par sondes électroniques convexes dont les fréquences varient de 3 à 5 mégahertz.

Deux moyens complémentaires sont devenus de pratique courante :

1) La sonde vaginale :

Elle apporte des informations précieuses et complémentaires. Par l’utilisation de fréquences élevées et une mise en contact direct du faisceau ultrasonore et de l’organe intéressé, elle permet une meilleure définition structurale et par l’absence de compression vésicale, évite les phénomènes de compression parfois gênant pour une biométrie précise et reproductible,

2) La vélocimétrie doppler avec codage couleur :

Elle est moins déterminante, peut être informative sur le phénomène fonctionnel, tout en apportant parfois une aide à l’anatomie. La technologie dans ce domaine est très évolutive : ceci peut expliquer les difficultés actuelles à préciser le rôle exact de cette nouvelle méthode.

Dans l’exploration d’une stérilité, on peut définir plusieurs domaines isolés ou associés où l’échographie peut apporter des éléments dans la démarche diagnostique :

– définition du cycle menstruel et de ses anomalies fonctionnelles,

– étude de l’utérus, cavité et myomètre,

– étude de l’ovaire, avec pathologie tumorale éventuelle,

– identification d’une pathologie tubaire et/ou péritonéale.

3. Cycle menstruel et pathologies fonctionnelles :

L’échographie apporte des éléments déterminants dans la fonction normale du cycle menstruel ; ceci suppose bien sûr une prescription adaptée, la plus propice pour un examen unique restant la période ovulatoire estimée, sachant qu’il est peu raisonnable d’envisager des examens répétés.

Plusieurs sites sont maintenant bien définis :

– les variations de l’endomètre dans sa morphologie : sont bien décrites avec trois étapes caractéristiques :

. phase proliférative avec une échogénicité linéaire,

. phase périovulatoire avec un aspect en « triple ligne »,

. phase sécrétoire avec une échogénicité renforcée homogène, augmentant la transmission ultrasonore.

On pourra ainsi suspecter des endomètres “inadéquats”, dont l’aspect n’est pas celui attendu par la chronologie.

Des mesures peuvent être associées, de bord à bord, une épaisseur satisfaisante mesurée en coupe longitudinale, se situant autour de 10 mm.

– la structure ovarienne : est elle aussi variable selon la phase du cycle, la présence d’un follicule dominant en période périovulatoire étant une preuve supplémentaire, tout en sachant que l’utilisation de sonde vaginale performante ne doit pas faire interpréter à tort comme pathologique les images de follicules atrétiques (inférieures à 3 mm) en périphérie. Si la croissance folliculaire ne doit pas faire l’objet d’une surveillance systématique dans les cycles spontanés, une discordance franche à l’occasion d’un examen attirera l’attention.

L’identification du corps jaune n’est pas toujours évidente en simple morphologie : la mise en place d’une fenêtre doppler peut décrire aisément la couronne vasculaire caractéristique.

Les pathologies de dysfonctionnement ovulatoire donnent lieu à une sémiologie échographique riche : aspect macrokystique, aspect micropolykystique dont la définition est souvent indispensable avant d’entreprendre toute thérapeutique dont la iatrogénicité est possible.

4. Utérus :

Outre les anomalies fonctionnelles de l’endomètre déjà évoquées, la cavité utérine peut présenter des anomalies pouvant altérer le mécanisme de nidation :

– Ses déformations par une pathologie sous muqueuse, sont plus facilement identifiables depuis l’utilisation de sondes vaginales performantes par une absence de compression ; le marqueur idéal que représente l’endomètre, justifie une étude à partir du milieu de cycle, au mieux en période sécrétoire où l’endomètre est à la fois plus échogène et plus épais ;

– Les malformations utérines sont aisément identifiées, qu’il s’agisse d’utérus cloisonné ou d’hémimatrice ;

– Le polype endométrial est nettement distingué par son caractère échogène et sa situation centrale, arrondi dans tous les plans de coupe de l’utérus.

– Le diagnostic possible aussi serait la synéchie, notamment par une interruption de la ligne cavitaire, au mieux en période ovulatoire de “triple ligne”.

Des publications de plus en plus nombreuses démontre la validité d’un complément d’information en imagerie sur la cavité réalisant une hystérosonographie.

5. Ovaire :

La découverte d’une pathologie organique peut survenir dans le cadre d’un bilan échographique de stérilité ; les critères d’organicité sont de spécificité variable selon l’échostructure, la forme la plus caractéristique étant le dysembryome par le caractère très diversifié de sa structure alternant solide et liquide. Le traitement chirurgical devient alors indispensable avant de progresser dans la démarche diagnostique et bien sûr avant toute tentative d’induction de l’ovulation.

A la limite de la pathologie organique et ayant un lien étroit avec la stérilité, se situe le diagnostic d’un endométriome ovarien : ses caractéristiques se résument schématiquement à une structure de type liquidien mais franchement échogène, volontiers adhérente aux bords et à la face postérieure de l’utérus : cette étude dynamique est bien mise en évidence par la mobilisation en échographie vaginale.

Un complément doppler permet d’éliminer toute vascularisation interne.

6. Trompe et péritoine :

Leur pathologie, souvent conséquence d’agressions infectieuses, est beaucoup moins spécifique, dans la mesure où l’organe, à l’état normal n’est pas clairement identifié ; tout au plus, on peut accéder dans des cas favorables à la partie interstitielle de la trompe. La sémiologie échographique repose sur la présence de formations liquidiennes plutôt allongées, avec pour les hydrosalpinx déjà volumineux un aspect périphérique en rayon de roue traduisant les circonvolutions de la collection.

– Les faux kystes péritonéaux sont aussi source de pièges, et pourtant fréquents dans le cadre de stérilités mécaniques post-infectieuses.

– Très récemment quelques publications font état d’une imagerie tubaire par injection de liquide intra luminal, avec parfois étude doppler ; cependant en l’état actuel ceci ne peut remplacer la vision salpingographique, voire cœlioscopique avec épreuve dynamique au bleu de méthylène.

Comme pour d’autres syndromes en gynécologie, l’échographie a une place de choix dans l’exploration d’une stérilité.

A l’opposé d’autres méthodes, l’exploration ultrasonore s’applique à des domaines très divers tant fonctionnel qu’organique, à l’utérus et ses annexes.

A ce titre et de par son innocuité évidente, elle peut se situer en premier dans la longue série d’examens complémentaires à envisager ; elle peut d’ailleurs en fonction des données recueillies orienter la démarche consécutive par choix plus judicieux.