1. Introduction :

L’échographie trouve tout naturellement une place croissante dans le panel des techniques d’imagerie dans l’infertilité grâce à l’avènement des sondes endocavitaires de haute fréquence et des techniques Doppler.

Son innocuité, sa facilité de réalisation et son coût modeste en font une technique de choix.

L’échographie par voie vaginale a supplanté l’échographie par voie abdominale en améliorant la qualité des images.

L’échographie 3D permet de compléter ou de préciser les données de l’échographie conventionnelle, en particulier dans les pathologies utérines.

Pour l’étude Doppler, la proximité de la sonde vaginale par rapport aux vaisseaux pelviens est un avantage essentiel. L’utilisation du Doppler pulsé et de la couleur limite le risque d’erreur dans l’identification des vaisseaux. Le Doppler couleur permet de détecter l’angiogenèse intrafolliculaire ou endométriale.

La sonohystérographie vient compléter l’échographie en 2D voire l’échographie en 3D ; elle est mieux tolérée que l’hystérographie et ne nécessite pas d’irradiation. Il s’agit de la seule technique permettant une exploration globale du myomètre, de l’endomètre et de la cavité. La sonohystérographie peut être proposée comme méthode d’évaluation première. Elle peut suffire à éliminer une pathologie et permet de sélectionner les patientes qui nécessiteront des investigations complémentaires.

2. Aspect échographique des causes tubo-péritonéales d’infertilité :

1) Post-infectieuse :

L’imagerie ultrasonore de la trompe est décevante.

Normale, la trompe n’est pas visible à moins d’être entourée d’une grande quantité de liquide. Par exemple, en cas d’hyperstimulation ovarienne avec ascite, la trompe peut souvent être visualisée sur une bonne partie de son trajet. Ainsi, si la paroi tubaire apparaît entourée de liquide extra et/ou intra-tubaire, cela signe la pathologie.

En pathologie, les images ne sont pas toujours spécifiques et la cœlioscopie garde alors toute sa place.

La salpingite aiguë n’est pas visible à l’échographie (l’épaississement de la paroi tubaire dû à l’œdème est rarement visible). Les images échographiques n’autorisent qu’une appréciation aléatoire du caractère aigu, chronique ou séquellaire d’une salpingite. Parfois, lorsque la trompe est entourée d’une grande quantité de liquide, le degré de mobilisation tubaire à l’aide de la sonde peut renseigner sur d’éventuelles adhérences péri-annexielles.

Le pyosalpinx se traduit par une image annexielle tubulaire, plicaturée, à paroi épaisse avec des cloisons incomplètes. Le contenu est liquidien épais avec parfois niveau de sédimentation d’échos déclives. En Doppler couleur, la paroi tubaire inflammatoire et épaissie peut être hypervascularisée, ce qui n’est jamais le cas dans une trompe normale.

L’abcès tubo-ovarien est formé le plus souvent par l’infection d’un corps jaune au moment de la rupture folliculaire par un pyosalpinx de voisinage. Il se traduit par une masse échogène, à paroi épaisse, arrondie et coiffant ou englobant l’ovaire.

Au stade des séquelles, l’hydrosalpinx est repéré à côté de l’ovaire sous forme d’une image tubulée et tortueuse à contenu anéchogène. La paroi présente de fins replis muqueux, en rayon de roue en coupe transversale, délimitant des logettes communicantes en coupe longitudinale, d’où la distinction avec plusieurs kystes ovariens juxtaposés.

La sonosalpingographie peut affirmer l’existence d’une perméabilité tubaire lorsqu’un flux est mis en évidence et lorsque du liquide apparaît dans le cul de sac de douglas. A l’inverse, si le flux n’est pas visualisé, le diagnostic de sténose ou d’obturation n’est pas totalement fiable.

La sonosalpingoraphie pourrait être utilisée en première intention lorsque l’hystérographie n’a été prescrite que pour vérifier la perméabilité tubaire, par exemple après un antécédent de GEU avec traitement conservateur ou dans le cadre d’un bilan de stérilité. Mais elle ne renseigne ni sur la morphologie ni sur l’architecture interne de la trompe. Si l’histoire clinique fait suspecter une obstruction tubaire ou si le flux du produit de contraste n’est ni rapide ni intense à la sonographie, une HSG conventionnelle de complément devra être prescrite, complétée éventuellement par une salpingographie sélective.

2) Endométriose :

L’endométriose externe est présente chez 10 à 40 % des femmes qui consultent pour infertilité.

L’échographie permet de visualiser l’endométriome ovarien ; dans sa forme typique, son contour est arrondi, généralement ovalaire, parfois polycyclique.

En raison d’adhérences le contour peut être géométrique.

La taille est variable, de quelques millimètres à une dizaine de centimètres.

Le contenu est liquidien épais, c’est à dire finement échogène et homogène ; ce liquide contient de très fines particules échogènes en suspension.

La paroi kystique est généralement régulière, lisse, échogène et de faible épaisseur.

Dans certains cas l’aspect est moins typique, avec juxtaposition de deux ou plusieurs kystes endométriosiques d’ancienneté différente.

Le diagnostic différentiel est alors moins évident.

L’échographie vaginale différencie l’endométriome des autres kystes ovariens avec une sensibilité variant autour de 90 % des cas, avec une spécificité de 95 %.

Les faux positifs (3 à 10 % des cas) concernent des kystes fonctionnels hémorragiques, plus rarement des kystes dermoïdes.

Les faux négatifs sont à rapporter à des endométriomes dont le contenu est reconnu comme purement transonore (voie sus-pubienne).

Il y a généralement peu de signal Doppler tant à l’intérieur d’un kyste endométriosique que dans sa paroi. Dans certains cas, on observe une vascularisation à haute résistance.

Rarement, le Doppler couleur peut être intéressant pour le diagnostic différentiel d’un endométriome et d’un kyste lutéinique hémorragique qui présente une importante vascularisation périphérique à basse résistance.

En général l’examen Doppler n’améliore pas l’efficacité diagnostique déjà très satisfaisante de l’échographie conventionnelle.

3. Aspect échographique des causes utérines d’infertilité :

L’échographie est l’examen de première intention dans la démarche diagnostique des stérilités de cause utérine.

La sensibilité de l’échographie endovaginale a été chiffrée à 98,9 % dans la détection d’une pathologie endométriale. La concordance avec l’hystéroscopie est bonne, de 70 %.

L’échographie peut permettre d’identifier les patientes pour lesquelles une hystéroscopie opératoire sera nécessaire.

L’étude des anomalies intracavitaires est facilitée par la sonohystérographie avec un coût moindre que l’hystéroscopie.

Ainsi, les performances de la sonohystérographie au sérum physiologique sont excellentes dans l’évaluation de la pathologie endo-utérine, meilleures que pour le diagnostic de pathologie ou même de perméabilité tubaire.

La sonohystérographie a l’avantage sur l’hystéroscopie d’associer une imagerie intracavitaire à une imagerie pelvienne (fibrome sous-séreux, kyste de l’ovaire).

1) Polypes : Cf chapitre spécial

2) Fibromes : Cf chapitre spécial

3) Adénomyose : Cf chapitre spécial

4) Synéchies : Cf chapitre spécial

5) Malformations utérines : Cf chapitre spécial

4. Anomalies de l’ovulation :

1) Ovaires micropolykystiques :

Les ovaires micropolykystiques (OPK) résultent d’un défaut de maturation folliculaire avec anovulation et spanioménorrhée. L’échographie montre :

– une augmentation de taille des ovaires pouvant être appréciée par la calcul de la surface ovarienne (> 6 cm2) ou par le calcul du volume (> 8 cm3) ou par l’utilisation de l’échographie 3D ;

– une inversion du rapport utérus/ovaire, l’ovaire étant plus gros qu’une coupe du fond utérin ;

– un aspect globuleux voire sphérique de l’ovaire, par augmentation de l’index de sphéricité (l/L > 0,7), généralement corrélé au degré d’hypertrophie stromale ;

– une augmentation de l’épaisseur de la coque périovarienne ;

– un aspect micropolykystique avec présence d’au moins 10 “microkystes” (follicules de 4 à 7 mm) et souvent plus (15 à 20 par ovaire) situés en périphérie de l’ovaire, disposés en collier de perles ;

– une hypertrophie du stroma prenant alors un aspect hyperéchogène au centre de l’ovaire et s’insinuant en périphérie entre les microkystes sous forme de travées épaisses.

L’utilisation de l’échographie 3D a montré que l’hypertrophie du stroma en cas d’OPK s’accompagne d’un volume folliculaire semblable à celui d’un ovaire normal.

L’augmentation de taille de l’ovaire se fait bien aux dépends du volume du stroma plutôt que du fait de l’existence de kystes folliculaires.

Cet aspect s’atténue progressivement si la patiente met au repos ses ovaires par estroprogestatifs ou progestatifs purs.

En cas d’OPK, à l’état basal, on retrouve dès le début du cycle une hypervascularisation stromale au Doppler couleur. Il s’agit de flux lents à basse résistance (IR < 0,55). 

2) Ovaires multifolliculaires :

Ils sont souvent confondus avec les OPK alors que le contexte est très différent.

Ils se voient dans les anovulations hypothalamiques et en période pubertaire.

Ils ne résultent pas d’un excès de sécrétion de LH mais au contraire d’un défaut de sécrétion de LHRH et donc de LH. Les ovaires ont une taille normale (S < 6 cm2).

– L’aspect multifolliculaire correspond à une cohorte de follicules normaux mais trop nombreux et dans l’impossibilité d’aboutir à un follicule dominant du fait de la carence en LH. Les “microkystes” sont moins nombreux (8 à 12 par ovaire), de taille plus variable (4 à 10 mm), sans répartition précise et occupant la totalité du parenchyme ovarien.

– Le stroma n’est pas hypertrophié.

– Du fait de l’hypooestrogénie chronique, l’endomètre est souvent atrophique (< 5 mm), l’utérus est de petite taille (le rapport utérus/ovaire peut également être inversé).

Du fait de l’hypooestrogénie, le doppler montre que les résistances de l’artère utérine sont volontiers augmentées.

3)  Insuffisance ovarienne primitive :

La simple insuffisance lutéale est caractérisée par des index de résistance plus élevés au sein de l’ovaire, tout au long du cycle, et en particulier en phase lutéale. Les flux sont moindres dans cette situation.

Après une phase d’hyperoestrogénie relative en début de ménopause, pendant laquelle on peut voir des kystes fonctionnels, on observe :

– une réduction progressive de l’aspect microfolliculaire physiologique. Les follicules sont peu nombreux et statiques pour devenir ensuite totalement absents,

– le processus de vieillissement, visualisé par une diminution des flux au Doppler, affecte l’ovaire avant de toucher l’utérus. Puis une involution utérine progressive avec atrophie de l’endomètre et élévation des résistances dans l’artère utérine est observée. Au niveau utérin, ces éléments disparaissent sous traitement hormonal substitutif.

4) Ovaires macropolykystiques :

Il s’agit de la “dystrophie par en dehors” dans un contexte post-infectieux, d’endométriose ou post-opératoire.

Dans un ou dans les deux ovaires on retrouve à l’échographie :

– plusieurs follicules de plus de 15 mm, de taille variable, au sein d’un gros ovaire de contours polycycliques,

– une asymétrie des ovaires et une variabilité des images d’un cycle à l’autre, ce qui souligne l’origine fonctionnelle des kystes. Cet aspect peut être difficile à différencier d’un épanchement péritonéal cloisonné.

5. Conclusion :

Les ultrasons connaissent un vaste champ d’applications dans le domaine de l’infertilité.

L’échographie vaginale est un outil de dépistage incontournable des différentes pathologies responsables de stérilité. Sa valeur diagnostique est encore améliorée par la sonohystérographie ou par l’échographie 3D.

Le Doppler rajoute une dimension fonctionnelle à l’imagerie traditionnelle.

L’innocuité et la facilité d’accès de l’échographie ont permis une meilleure performance diagnostique dans le domaine de l’infertilité. Elle est aussi à l’origine d’une véritable révolution des attitudes dans la prise en charge des patientes, à la fois plus précoce, mieux ciblée et allégée.

Noter cette page