La cœlioscopie reste l’examen majeur pour le diagnostic, car il n’existe aucun parallélisme anatomo-clinique.
Elle doit être réalisée dès le diagnostic clinique évoqué, d’autant plus qu’il s’agit d’une patiente jeune, nullipare, en dehors de ses contre-indications.
Sa mise en œuvre systématique n’est pas unanimement validée devant la lourdeur de sa mise en œuvre et les risques potentiels qui l’accompagnent.
1. Indications :
Ces indications principales sont :
– le doute diagnostique,
– l’échec de l’épreuve thérapeutique après quelques jours,
– les formes graves : rôle thérapeutique,
– les formes dont l’évolution n’est pas claire : persistance de douleurs ou d’éléments biologiques de la lignée inflammatoire après quelques semaines de traitement ; intérêt du diagnostic bactériologique dans ces cas.
L’examen est pratiqué sous anesthésie générale, avec intubation, par un opérateur expérimenté, habitué à la cœlioscopie d’une part, à la chirurgie pelvienne et abdominale d’autre part.
Les précautions techniques d’usage seront utilisées, en particulier les tests à la seringue vérifiant que la zone d’introduction du trocart est libre d’adhérences, surtout s’il existe une cicatrice abdominale antérieure ou des signes de pelvipéritonite.
Le chirurgien et le personnel devront être rodés à la technique des prélèvements bactériologiques.
2. Intérêts :
La cœlioscopie a 3 intérêts :
– affirmer le diagnostic,
– permettre des prélèvements bactériologiques intra-péritonéaux,
– préciser le stade des lésions :
. Salpingites catarrhales : trompes rouges, congestives, épaissies. Les franges du pavillon sont œdématiées, parfois déjà coalescentes.
. Salpingites purulentes : où un exsudat séro-purulent sort du pavillon (la trompe “pleure” du pus) ; il peut exister des adhérences tubo-tubaires, péri-tubo-ovariennes ou avec l’épiploon et les structures digestives de voisinage (qu’il faudra cliver prudemment à l’aide du palpateur pour obtenir une bonne vision des organes génitaux).
Les adhérences peuvent être faites de fausses membranes, récentes, clivables au palpateur ou être anciennes, épaisses, non clivables.
. A un stade de plus, il existe une collection purulente dans l’une ou les 2 trompes qui sont bouchées et dilatées par le pus, englobant parfois l’ovaire (pyosalpinx, abcès tubo-ovarien). L’abcès intra-ovarien est exceptionnel.
. Pelvipéritonite : où l’utérus, les annexes et les anses digestives baignent dans un liquide purulent.
3. Cas particulier :
Aspect cœlioscopique d’une infection à CHLAMYDIA : le pelvis est “visqueux”, présentant des adhérences molles, des trompes inflammatoires et de nombreux pseudo-kystes péritonéaux contenant un liquide citrin à la surface des trompes et des ovaires (aspect en fraie de grenouille).
4. Au total :
Les trompes peuvent être sensiblement normales, à peine rouges et inflammatoires, ailleurs véritable pyosalpinx, ailleurs englobées dans un processus adhérentiel qui les rend difficilement reconnaissables.
Adhérences et trompes obturées peuvent signer une infection ancienne, préalable à l’épisode aigu qui a justifié la cœlioscopie, en particulier s’il existe un hydrosalpinx.
Nb : Avant d’avoir un contact avec ces sites infectés, l’optique regarde le haut abdomen, la région appendiculaire et la région du foie à la recherche d’une périhépatite avec ses adhérences tendues en cordes de violon entre le foie et le diaphragme (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) : on la retrouve dans 4 à 10 % des salpingites aiguës, qu’il y ait ou non une douleur de la région hépatique.
L’optique est à nouveau portée vers le pelvis et évalue la gravité de la salpingite.
