La cœlioscopie trouve dans ce contexte de kystes ovariens l’une de ses meilleures indications ; elle présente de multiples intérêts :
● Elimination des lésions non ovariennes :
– les hydrosalpinx (qui à l’échographie et en l’absence d’HSG peuvent parfois en imposer pour une tumeur séreuse de l’ovaire),
– hématosalpinx, plus rarement,
– kystes para-ovariens ou développés à partir des reliquats embryonnaires (hydatide, paraophore),
– fibromes sous-séreux pédiculés, plus ou moins inclus dans le ligament large,
– exceptionnellement une tumeur de la trompe,
– certaines formations pseudo-kystiques : développées aux dépens du péritoine pelvien, de nature inflammatoire, facilement reconnues (pelvis visqueux).
● Par ailleurs, la cœlioscopie permet le diagnostic et parfois le traitement de la torsion d’annexes.
● Enfin, certaines équipes pratiquent une cœlioscopie de “second look” dans le cancer de l’ovaire, à visée diagnostique (la laparotomie reste cependant plus classique).
Au total :
La cœlioscopie est indiquée pour confirmer la nature ovarienne de la tumeur et parfois réaliser son traitement :
– si l’aspect macroscopique est douteux, la laparotomie s’impose,
– par contre, si le kyste est manifestement bénin, plusieurs traitements cœlioscopiques purs sont actuellement bien codifiés (kystectomie intrapéritonéale, kystectomie transpariétale, ovariectomie intrapéritonéale ou transpariétale).
1. Cœlioscopie diagnostique :
Son but est de reconnaître les lésions malignes qui contre-indiquent le traitement cœlioscopique, et de distinguer les kystes fonctionnels des organiques bénins.
Elle se déroule en 3 temps : inspection, ponction, kystoscopie.
1) Inspection :
Elle confirme l’origine ovarienne de la lésion kystique et élimine les hydrosalpinx et les faux-kystes péritonéaux.
– L’aspiration du liquide péritonéal est systématique (étude cytologique).
– Une étude minutieuse de toutes les faces de l’ovaire est possible après sa mobilisation à l’aide d’une grip-pince placée sur son ligament utéro-ovarien et une éventuelle adhésiolyse.
– On recherchera des végétations exokystiques.
– On appréciera sa taille, son type de vascularisation (par transparence), sa nature, ainsi que la longueur du ligament utéro-ovarien.
– L’ovaire controlatéral est examiné, ainsi que le reste de la cavité péritonéale (Douglas, gouttières pariéto-coliques, appendice, foie, épiploon…) à la recherche de signes d’extension d’une tumeur maligne.
A ce terme, soit la lésion est suspecte (végétations, signes d’envahissement néoplasique) ⇒ la laparotomie s’impose.
Soit la lésion parait bénigne (lisse, régulière) ⇒ la ponction est le temps suivant du diagnostic.
2) Ponction :
– L’ovaire est immobilisé par une pince sur son ligament utéro-ovarien. Il est ponctionné à l’aide d’un trocart de 5 mm de diamètre muni de son mandrin. Celui-ci est retiré et remplacé par l’instrument d’aspiration-lavage (petit triton). Cela permet une aspiration pratiquement étanche.
– L’aspect du liquide oriente le diagnostic de la nature histologique.
– Une étude cytologique, ainsi que les dosages des marqueurs tumoraux (estradiol, CA 125, CA 19-9, ACE, ß-HCG) sont demandés.
– Puis le kyste est lavé par des lavages-aspirations successifs.
3) Kystoscopie :
Le kyste est ensuite ouvert sur 2 à 3 cm au ciseau pour permettre d’introduire le cœlioscope. La paroi interne est examinée à la recherche de végétations.
Cette démarche diagnostique permet de :
– contre-indiquer le traitement cœlioscopique pour les lésions suspectes de malignité,
– différencier les kystes fonctionnels des kystes organiques bénins selon certains critères sémiologiques,
– suspecter la nature histologique sur l’aspect du liquide.
