Kystes ovariens : cœlioscopie

Au total :

– si le kyste est manifestement bénin : plusieurs traitements cœlioscopiques sont bien codifiés (kystectomie, annexectomie), la cœlioscopie étant la voie de référence (CNGOF 2013, grade A) ;

– si l’aspect est douteux ou suspect : la conduite est adaptée à la suspicion (voir section 2) : avis d’un centre expert, absence de rupture de la lésion, extraction protégée, et conversion en laparotomie si nécessaire.

Elle n’est pas indiquée pour un kyste uniloculaire liquidien pur de moins de 10 cm, asymptomatique, chez une femme sans antécédent oncologique. Dans cette situation, l’abstention thérapeutique (surveillance) est une option possible (grade B).

1. Indications :

La cœlioscopie est indiquée dans les situations suivantes :

– suspicion de torsion d’annexe (urgence : détorsion conservatrice),

– kyste symptomatique de façon persistante (douleur pelvienne),

– kyste volumineux (10 cm ou plus),

– kyste dont l’aspect devient suspect ou indéterminé (IOTA) ou classé O-RADS US 4 ou 5, après IRM,

– kyste organique nécessitant un traitement (dermoïde, endométriome symptomatique),

– masse indéterminée après échographie et IRM,

– antécédent oncologique personnel (sein, ovaire),

– complication aiguë (rupture hémorragique mal tolérée).

2. Cœlioscopie diagnostique :

Son but est de confirmer l’origine ovarienne de la lésion, d’apprécier son aspect macroscopique, de rechercher des signes de malignité et d’orienter la conduite à tenir.

Elle précède le plus souvent le geste thérapeutique, dans le même temps opératoire.

Elle se déroule en trois temps : installation et exploration, décision selon l’aspect, puis geste.

1) Installation et exploration :

L’inspection confirme l’origine ovarienne de la lésion kystique et élimine les hydrosalpinx et les faux-kystes péritonéaux.

– En cas de suspicion de malignité ou de carcinose, les trocarts sont placés sur la ligne médiane.

– Un prélèvement de cytologie péritonéale (liquide d’ascite ou lavage péritonéal) est réalisé avant toute manipulation de la tumeur, en particulier si la lésion est suspecte.

– Une étude minutieuse de toutes les faces de l’ovaire est possible après sa mobilisation à l’aide d’une pince atraumatique placée sur son ligament utéro-ovarien, et une éventuelle adhésiolyse.

– On recherche des végétations exokystiques.

– On apprécie sa taille, son type de vascularisation (par transparence), sa nature, ainsi que la longueur du ligament utéro-ovarien.

– L’ovaire controlatéral est examiné, ainsi que le reste de la cavité péritonéale (Douglas, gouttières pariéto-coliques, appendice, foie, coupoles diaphragmatiques, épiploon…) à la recherche de signes d’extension d’une tumeur maligne.

2) Décision selon l’aspect de la lésion :

a) Lésion d’aspect bénin (lisse, régulière, sans végétation) :

– Le traitement cœlioscopique peut être poursuivi : kystectomie chez la femme non ménopausée, annexectomie après la ménopause ou en cas de kystectomie impossible.

– La ponction à visée diagnostique n’est plus recommandée (CNGOF 2013, grade B). Elle n’apporte pas d’information fiable, expose à la rupture du kyste et est contre-indiquée en cas de suspicion de malignité, de kyste borderline, dermoïde ou mucineux.

– Le dosage de marqueurs tumoraux dans le liquide du kyste (estradiol, CA 125, CA 19-9, ACE, β-hCG) n’a pas de valeur diagnostique validée. Le bilan repose sur l’imagerie et sur les marqueurs sériques.

– La distinction entre kyste fonctionnel et kyste organique repose sur l’échographie, l’évolution et l’examen anatomopathologique, et non sur l’aspect macroscopique seul.

– Si une évacuation est nécessaire pour extraire un kyste volumineux, elle est faite à l’intérieur d’un sac endoscopique, sans écoulement dans la cavité péritonéale.

b) Lésion suspecte (végétations exokystiques, carcinose, ascite, bilatéralité) :

– Il faut éviter toute rupture de la lésion. La rupture tumorale modifie le stade de la maladie et aggrave le pronostic.

– La prise en charge se fait de préférence avec l’avis d’un centre expert ou d’une RCP d’oncologie gynécologique.

– En cas de carcinose ou de lésion étendue, la cœlioscopie sert à confirmer le diagnostic par des biopsies et à évaluer la résécabilité. La chirurgie de réduction tumorale est ensuite planifiée dans un centre expert.

– En cas de masse annexielle isolée d’allure maligne et de stade apparemment précoce, une annexectomie avec extraction protégée dans un sac, sans rupture, peut être réalisée par cœlioscopie. Elle est suivie, si la malignité est confirmée, d’une stadification complète. Pour les carcinomes épithéliaux de haut grade, la laparotomie médiane reste la voie de référence (ESMO).

– La laparoconversion est décidée en peropératoire si l’on ne peut pas éviter la rupture de la tumeur (CNGOF 2020, grade C pour les tumeurs frontières de l’ovaire).

– L’examen extemporané peut être demandé en cas de masse annexielle isolée. Il n’est pas systématique et ne doit pas retarder une prise en charge adaptée.

3) Geste thérapeutique :

– Kystectomie : technique du stripping, sans rompre le kyste, avec extraction dans un sac à travers l’orifice de cœlioscopie. Le parenchyme ovarien est préservé, et la coagulation bipolaire sur l’ovaire est limitée (réserve ovarienne). Voir le chapitre « Cœlio-chirurgie : kystes ovariens ».

– Annexectomie : après la ménopause, en cas de suspicion de malignité ou si la kystectomie est impossible. Voir le chapitre « Cœlio-chirurgie : annexectomie ».

– La pièce opératoire est systématiquement adressée à l’examen anatomopathologique.

3. Risques et précautions :

– Rupture du kyste avec dissémination (risque majeur en cas de lésion suspecte ou borderline).

– Hémorragie.

– Lésions viscérales ou vasculaires, en particulier lors de l’adhésiolyse.

– Adhérences post-opératoires.

– Altération de la réserve ovarienne (à prendre en compte chez la femme jeune, surtout en cas d’endométriome).

– Conversion en laparotomie.

– Grossesse : un kyste anéchogène asymptomatique de moins de 6 cm relève d’une abstention (grade C). Une chirurgie non urgente est de préférence réalisée au deuxième trimestre, l’urgence (torsion, hémorragie) faisant exception.