Question N° 1 : Items de l’observation clinique

Une observation clinique complète en gynécologie doit comporter les items suivants :

• L’anamnèse :

– Identification de la patiente : nom, prénom, âge, sexe, situation familiale, profession. 

– Motif de consultation : ici, la demande de contraception en présence de troubles menstruels et de signes d’hyperandrogénie.

S’enquérir du début des troubles, durée, évolution des symptômes, les traitements déjà essayés.

– Antécédents personnels :

. médicaux et chirurgicaux : pathologies chroniques, traitements en cours, allergies, interventions chirurgicales.

. gynécologiques et obstétricaux : âge des premières règles (ménarche), régularité des cycles, douleurs menstruelles (dysménorrhée), contraception utilisée, grossesses, accouchements, avortements ou fausses couches.

– Antécédents familiaux : pathologies héréditaires, cancers hormonodépendants, maladies cardiovasculaires.

– Historique des cycles menstruels : âge du début, régularité, durée, abondance, présence de symptômes associés (mastodynies, dysménorrhée, etc.).

– Symptômes actuels et évolutifs : présence d’acné, d’hirsutisme, de signes de virilisation, troubles cutanés ou autres manifestations endocriniennes.

– Contraception antérieure : Historique des méthodes contraceptives utilisées, tolérance et satisfaction.

– Traitement en cours : Médicaments actuels, allergies.

– Habitudes de vie et facteurs de risque : poids, indice de masse corporelle (IMC), consommation de tabac, alcool, alimentation, activité physique.

• L’examen clinique :

– Examen général : état général, poids, taille, évaluation de l’IMC, tension artérielle.

– Examen gynécologique : examen des seins (recherche de mastodynies ou d’anomalies), abdomen, périnée, examen pelvien avec spéculum et TV (si nécessaire).

– Examen dermatologique : évaluation de l’acné, de l’hirsutisme (localisation, étendue) et de tout signe cutané associé.

• Examens complémentaires:

– Examens biologiques :

. bilans hormonaux (testostérone, DHEA-sulfate, LH/FSH, 17-OH-progestérone) pour évaluer une éventuelle hyperandrogénie ou d’autres déséquilibres endocriniens, bilan métabolique (glycémie, bilan lipidique, insulinorésistance).

. autres : FCV, sérologies IST.

– Examens radiologiques :

. Echographie pelvienne pour évaluer la morphologie ovarienne, rechercher des kystes ou signes polykystiques.

. Mammographie (si nécessaire).

• Hypothèses diagnostiques : diagnostics évoqués.

• Plan de traitement : propositions thérapeutiques en fonction des diagnostics retenus.

• Éducation et conseils au patient : informations sur la pathologie, le traitement, conseils de prévention, prochaine consultation.

Question N° 2 : diagnostics et examens utiles

1) Diagnostics possibles :

• Diagnostic le plus probable : Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) :

– cycles irréguliers (spanioménorrhée),

– hyperandrogénie clinique avec acné, hirsutisme (depuis la puberté),

– surpoids (IMC = 25,4 kg/m²),

– mastodynies prémenstruelles,

– critères de Rotterdam (au moins 2/3 : spanioménorrhée / anovulation, signes d’hyperandrogénie clinique / biologique, ovaires polykystiques à l’échographie).

• Hyperandrogénie d’autre origine (moins probable) :

– Hyperplasie congénitale des surrénales non classique (HCS) : hirsutisme et acné depuis la puberté, troubles menstruels.

– Syndrome de Cushing.

– Tumeur ovarienne ou surrénalienne sécrétante (androgénomes), bien que moins probable vu l’évolution chronique et début péripubertaire.

• Anomalies métaboliques liées au surpoids ou à une résistance à l’insuline.

• Dysfonction thyroïdienne : une hypothyroïdie peut également entraîner des troubles menstruels et une prise de poids.

• Hyperprolactinémie : peut également causer des cycles irréguliers et des mastodynies.

2) Examens utiles :

• Bilan hormonal (en début de cycle) :

– Dosage des androgènes (testostérone totale et libre, SDHEA-sulfate, delta-4-androstènedione).

– Dosage de la 17-OH-progestérone (pour exclure une hyperplasie congénitale des surrénales non classique).

– Dosage de la FSH, LH (rapport LH/FSH souvent élevé dans le SOPK).

– Dosage de la prolactine et des hormones thyroïdiennes (TSH, T4 libre) afin d’écarter d’autres désordres endocriniens.

• Bilan métabolique :

– Glycémie à jeun et HbA1c, éventuellement un test de tolérance au glucose (dépistage du diabète ou de l’insulinorésistance), si possible aussi : insulinémie, compte tenu du risque d’insulinorésistance associé au SOPK.

– Bilan lipidique (risque accru de syndrome métabolique).

• Échographie pelvienne transvaginale :

– Recherche d’ovaires polykystiques (12 follicules de 2 à 9 mm et/ou volume ovarien > 10 cm³).

• Autres examens (selon contexte) :

– Cortisol libre urinaire si suspicion de syndrome de Cushing.

– Test d’hyperstimulation à l’ACTH (si suspicion d’HCS non classique)

– Imagerie surrénalienne ou ovarienne si suspicion d’androgénome.

Question N° 3 : contraception et ordonnance

1) Contraception adaptée :

Dans ce contexte, plusieurs options contraceptives peuvent être envisagées :

• Contraception orale combinée (COC) : elle est souvent privilégiée en cas de SOPK pour régulariser les cycles, améliorer les mastodynies, l’acné et l’hirsutisme.

Il est préférable de choisir une pilule combinée estroprogestative contenant un progestatif anti-androgénique (comme la drospirénone).

Justification :

– Les COC contenant de la drospirénone sont particulièrement efficaces pour les symptômes d’hyperandrogénie (acné, hirsutisme) associés au SOPK,

– contre-indication faible car absence de facteurs de risque vasculaire (poids légèrement augmenté mais tension normale),

Nb : autre association utilisée : éthinylestradiol (35 μg) et norgestimate (Triafemi ®) (3è G) ou bien éthinylestradiol (30 μg) et acétate de chlormadinone (Belara ®) (4è G).

• Alternative : contraception progestative seule : DIU au lévonorgestrel, implant, ou micropilule.

Elle peut être envisagée en cas de contre-indication aux œstrogènes (exemple : antécédent de thrombose veineuse) ou une mauvaise tolérance.

• Contraception non hormonale : le DIU au cuivre ou les préservatifs peuvent être utilisés si la patiente ne souhaite pas de contraception hormonale ou en présente des contre-indications.

Inconvénient : ils n’ont pas d’effet antiandrogénique.

2) Exemple d’ordonnance :

• Ordonnance :

– Ethinylestradiol / drospirénone : (Jasmine ®, Drospirénone 30 ®…) : 1 cp par jour, à heure fixe, en commençant le premier jour des règles (lors de la première fois), pendant 21 jours, suivi de 7 jours d’arrêt. Ordonnance pour 3 mois.

– Complément éventuel : paracétamol 500 mg en cas de douleurs prémenstruelles.

• Recommandations :

– Prendre le comprimé à la même heure chaque jour.

– En cas d’oubli, se référer à la notice ou contacter le médecin.

– Expliquer à la patiente l’importance de la régularité de la prise pour une efficacité optimale.

– Lui conseiller d’arrêter de fumer si elle est tabagique, car le tabac augmente le risque cardiovasculaire lié à la pilule.

– L’informer sur les effets secondaires possibles (saignements intermenstruels, tension mammaire, maux de tête) et la rassurer sur leur caractère généralement transitoire.

– L’informer sur les signes à surveiller (douleurs dans les mollets, douleurs thoraciques, essoufflement, troubles visuels) qui pourraient évoquer un événement thromboembolique.

– Suivi médical régulier : contrôle à 3 mois puis annuel, afin d’évaluer la tolérance, l’amélioration des symptômes liés au SOPK et la régularisation des cycles.

– Bilan biologique à 3 mois : glycémie à jeun, bilan lipidique, bilan hépatique (TGO, TGP).

– Faire un bilan glycémique et lipidique annuel en raison du risque métabolique associé au SOPK.

Question N° 4 : suivi après 3 mois et impact des antécédents familiaux

1) Suivi à 3 mois :

• Interrogatoire :

– Recherche d’effets secondaires :

. Survenue de symptômes évocateurs de thrombose (douleurs unilatérales, œdème, rougeur dans les membres inférieurs, essoufflement, douleur thoracique) ou d’autres effets secondaires tels que céphalées, nausées, vomissements, mastodynies, saignements, jambes lourdes, prise de poids, changements d’humeur.

. Contrôle de la tension artérielle et du poids/IMC.

– Adhérence au traitement : régularité de la prise des comprimés.

– Efficacité du traitement : régularisation des cycles menstruels, amélioration des symptômes d’hyperandrogénie (acné, hirsutisme) et diminution des mastodynies.

– Antécédents familiaux mis à jour.

• Examen clinique : poids, tension artérielle, palpation mammaire.

• Bilan biologique à 3 mois : glycémie à jeun, bilan lipidique, bilan hépatique (TGO, TGP).

• Bilan échographique pour suivre l’évolution du SOPK.

2) Impact des antécédents familiaux :

• Cancer de la prostate :

Le cancer de la prostate est une pathologie exclusivement masculine et n’a pas de lien direct avec l’utilisation d’un contraceptif hormonal chez la femme.

• Antécédent de thrombose veineuse profonde chez le grand-père :

– L’antécédent de thrombose chez le grand-père paternel n’implique pas une contre-indication à la contraception hormonale, car : survenue après 60 ans, parent du second degré, association avec un cancer.

– Les facteurs de risque thromboemboliques pertinents concernent surtout les antécédents personnels ou familiaux au premier degré et la présence de thrombophilies connues.

– Néanmoins,  le cancer de la prostate associé à une TVP chez le grand-père paternel peut évoquer une thrombophilie familiale (ex. mutation du facteur V Leiden) : une exploration par bilan de thrombophilie est indiquée avant de poursuivre le traitement estroprogestatif.

Au total, le cancer de la prostate et la TVP chez le grand-père ne changent pas nécessairement la contraception, mais il faut surveiller les facteurs de risque thromboembolique.

Question N° 5 : conduite face à un frottis ASCUS

(ASCUS : Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) :

1) Information à la patiente :

• Expliquer à la patiente que la présence de cellules squameuses atypiques d’origine indéterminée (ASCUS) ont été détectées, dont la signification n’est pas claire, ce qui n’indique pas nécessairement une lésion grave, mais qui nécessite une surveillance accrue ou des examens complémentaires.

• Rassurer la patiente en indiquant que cette anomalie est fréquente (éviter toute panique), que la plupart des ASCUS ne sont pas précancéreux et que des investigations complémentaires permettront d’évaluer le risque. 

2) Conduite à tenir :

Un frottis ASCUS nécessite une prise en charge selon les recommandations :

• Réaliser un test HPV pour rechercher les souches oncogènes du papillomavirus :  

– si HPV négatif : répéter le frottis à 1 an.

– si HPV positif : colposcopie immédiate, pour examiner le col de l’utérus de manière plus détaillée et faire des biopsies si nécessaire.

Question N° 6 : désir d’enfant après 18 mois d’arrêt de contraception

Après 18 mois d’arrêt de la contraception et des cycles irréguliers tous les 3 mois, il est important de réaliser des examens pour explorer l’infertilité :

• Bilan hormonal (J2-J3) :

– FSH, LH, estradiol, progestérone (au 21e jour du cycle),

– testostérone, DHEAS et 17-OH-progestérone,

– prolactine et TSH (exclure une hyperprolactinémie ou un dysfonctionnement thyroïdien),

– AMH : évaluer la réserve ovarienne, notamment chez une patiente de 25 ans ayant des antécédents de SOPK.

• Examen d’imagerie pelvienne :

– échographie pelvienne transvaginale : pour évaluer le volume ovarien, la morphologie ovarienne (réserve ovarienne (nombre de follicules antraux), confirmer la présence d’ovaires polykystiques et rechercher d’éventuelles anomalies utérines.

– hystérosalpingographie (HSG) : vérifier la perméabilité tubaire.

• Spermogramme du partenaire : évaluation de sa fertilité, si cela n’a pas déjà été effectué.

• Courbe de température : évaluer l’ovulation.

• Bilan infectieux : chlamydia, sérologies.

• Accessoirement : bilan glycémique et lipidique, surtout dans un contexte de SOPK, afin d’identifier d’éventuelles anomalies métaboliques qui pourraient influencer la fertilité.

Question N° 7 : conduite à tenir devant ce nodule du sein

• Interroger la patiente :

– Ancienneté du nodule (date de découverte).

– Evolution du nodule (taille, consistance).

– Douleurs ou autres symptômes associés (écoulement mamelonnaire, rétraction de la peau).

– Facteurs de risque de cancer du sein (antécédents familiaux, âge des premières règles, âge de la première grossesse…).

• Examen clinique :

– Palpation attentive du nodule (taille, consistance, mobilité, contours).

– Examen des aires ganglionnaires (recherche d’adénopathies).

• Conduite diagnostique :

– Mammographie : bien que la mammographie soit difficile à interpréter en raison de la densité mammaire, elle peut montrer des microcalcifications ou d’autres anomalies.

– Échographie : l’échographie est un examen essentiel dans ce cas ; elle permet de mieux caractériser le nodule (taille, forme, contours, échogénicité). L’aspect hypoéchogène et irrégulier du nodule est un signe qui doit faire suspecter une lésion maligne.

– Microbiopsie échoguidée du nodule (classification BIRADS 4) pour obtenir un diagnostic histologique et déterminer la nature du nodule (bénin ou malin).

• Prise en charge :

– Si lésion bénigne : surveillance clinique et échographique régulière.

– Si lésion maligne : la patiente sera orientée vers une équipe spécialisée en cancérologie mammaire pour une prise en charge multidisciplinaire (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie selon le type de cancer).

En résumé :

Une évaluation clinique rigoureuse, complétée par des examens d’imagerie et une biopsie, est nécessaire pour déterminer la nature du nodule et mettre en place une prise en charge adaptée.