La ligature des trompes par colpotomie (ou culdotomie) est particulièrement indiquée chez l’obèse, la grande multipare avec prolapsus utérin débutant, l’opérée de l’abdomen.
Elle est contre-indiquée en cas de gros utérus, d’antécédents infectieux ou endométriosiques qui limitent la mobilité utérine.
Elle expose à des complications infectieuses ou hémorragiques lorsqu’elle est faite dans le post-abortum.
On peut utiliser la voie vaginale antérieure ou postérieure.
1. Méthodes :
– La colpotomie vaginale antérieure impose un décollement vésico-utérin et fait courir un risque vésical et urétéral. Ceci suffit à lui préférer la culdotomie postérieure, beaucoup moins dangereuse.
– La colpotomie postérieure par incision transversale du cul-de-sac postérieur et ouverture du Douglas, par contre, est plus souvent pratiquée et présente peu de risque.
Après colpotomie, une valve refoule l’utérus et la trompe est saisie avec une pince de Babcock (à uretère) ; elle est facilement extériorisée dans le vagin.
On peut alors pratiquer son occlusion par clip (Hulka) ou anneaux (Yoon) ou une ligature-résection classique (Pomeroy). Le vagin est refermé sans drainage.
Elle permet en outre de lui associer éventuellement une cure de prolapsus ou, au moins, un temps de réfection périnéale.
L’intervention dure de 10 à 45 minutes selon les difficultés et surtout l’entraînement et le matériel dont on dispose.
Les avantages sont la morbidité faible (pas de laparotomie), l’absence de cicatrice et l’hospitalisation courte (1 à 2 jours).
Intérêt de l’abord vaginal chez les obèses ou lorsqu’il existe une déficience périnéale.
En revanche, elle est contre-indiquée chez les femmes ayant des antécédents chirurgicaux (césarienne…) ou infectieux.
Dans 2 % des cas, l’intervention s’avère impossible.
2. Tactique opératoire :
– mise en place des 2 valves : antérieure et postérieure,
– mise en place de la pince de Pozzi sur la lèvre postérieure du col, qui est attirée vers l’orifice vulvaire en même temps que vers le pubis (pour tendre le vagin et en arrière de lui le péritoine du Douglas), le rectum s’en trouve éloigné.
– on incise longitudinalement le péritoine, juste en-dessous du col,
Nb : au bistouri : incision longitudinale sur 20 mm, complétée ensuite vers le bas par quelques coups de ciseaux (cliver l’espace recto-vaginal et en même temps refouler la paroi rectale ⇒ le risque intestinal s’en trouve écarté).
– les lambeaux sont saisis dans leur portion postérieure au moyen de 2 pinces à griffe qui permettent de retendre la paroi vaginale.
La pointe des ciseaux est introduite ensuite dans la brèche ; elle permet à la fois de refouler le rectum et d’ouvrir le vagin.
– on sépare ensuite le péritoine du fascia vaginal en écartant l’un après l’autre les bords de la plaie et en coupant les petits tractus qui relient les 2 plans.
– on saisit ensuite le péritoine par la pince à disséquer et on l’incise d’un coup de ciseau. Placer la valve postérieure dans la brèche.
– les aides enlèvent les pinces de traction, et on peut introduire une valve (en “baïonnette”) en avant, ce qui permet de soulever l’utérus, et conduit à profiter de la pesanteur qui fait tomber les annexes dans le champ ; l’ovaire est vu, conduit à l’ampoule tubaire qui conduit à l’isthme,
– du côté gauche, l’annexe est souvent masquée par le sigmoïde (⇒ jouer de la valve antérieure d’une part et refouler l’intestin avec un tampon monté d’autre part) ; ces manœuvres dégagent l’annexe, mais ne permettent pas toujours de repérer immédiatement la trompe. Quand celle-ci reste cachée et que l’ovaire est seul visible, on le saisit sur une pince triangulaire (Duval), et on le tire ; quand l’ovaire est extériorisé, on cherche en arrière de lui la trompe qu’on amène progressivement dans le champ opératoire en la pinçant sur plusieurs points successifs (pince à disséquer à griffe),
– du côté droit, l’opération est en principe plus facile, et c’est en général du premier coup qu’on réussit à repérer la trompe (dont il faut toujours identifier le pavillon),
– l’isthme peut être traité par une méthode traditionnelle type laparotomie, ou par un instrument cœlioscopique, idéalement un clip,
– fermeture du péritoine,
– fermeture du vagin par des points séparés au Vicryl N° 0,
– suites opératoires simples.
Nb : Possibilité d’effectuer cette stérilisation par voie basse immédiatement après une IVG, seulement si grossesse < 10 SA.
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