Le placenta prævia étant source d’accidents hémorragiques parfois cataclysmiques, son traitement ne se conçoit qu’en centre spécialisé, avec une équipe pluridisciplinaire : obstétricien, anesthésiste-réanimateur, pédiatre, disponibles 24 heures/24.

Le traitement consiste, d’une part, à arrêter les hémorragies et, d’autre part, à compenser les pertes sanguines.

La conduite à tenir dépend de nombreux facteurs, entre autres du terme de la grossesse.

1. Au 3ème trimestre de la grossesse, avant 36-37 SA :

Le placenta prævia saigne et le fœtus est un prématuré : il faut être conservateur chaque fois que possible.

Le traitement comporte :

– le repos strict au lit : au maximum en décubitus latéral gauche ;

– pose d’une voie d’abord veineuse (mise en place de deux abords veineux avec des cathéters de 14 à 16 G) ;

– prise de sang : qui vérifie le groupe sanguin, le facteur Rhésus et le phénotype Rhésus et Kell, exclut la présence d’agglutinines irrégulières, évalue le degré de l’anémie maternelle par l’hémogramme, explore la coagulation sanguine qui est normale (TP, TCA, fibrinogène, plaquettes, complexes solubles, produits de dégradation de la fibrine et D-dimères) et recherche des globules rouges fœtaux par le test de Kleihauer ;

– compensation des pertes sanguines par des transfusions isogroupe, iso-Rhésus ;

– abstention de tout examen obstétrical ;

– traitement tocolytique par les bêtamimétiques (salbutamol) en l’absence de contre-indication et après correction de l’anémie ;

– injection de gammaglobulines anti-D en cas de Rhésus négatif ; 

– traitement martial (100 mg de fer par jour) systématique.

Ces mesures thérapeutiques permettent souvent d’obtenir l’arrêt des hémorragies et d’atteindre 36-37 SA, terme où la grossesse peut être interrompue, le plus souvent par césarienne.

► la surveillance maternelle : porte sur :

– l’abondance du saignement ;

– le pouls, la tension artérielle ;

– les NFS régulières ;

– les bilans d’hémostase ;

– la recherche d’agglutinines irrégulières.

► la surveillance fœtale :

– hauteur utérine ;

– mouvements actifs ;

– bruits du cœur (BCF) ;

– enregistrement cardiotocographique (RCF) quotidien ;

– surveillance de la croissance fœtale par échographie ; 

– doppler ombilical et cérébral : mesure de la vitesse systolique maximale de l’artère cérébrale moyenne (si l’on suspecte une anémie fœtale) ; 

– tests de Kleihauer pour rechercher une hémorragie fœtale ;

– maturation pulmonaire fœtale par injection de corticoïdes chez la mère si le terme ≤ 34 SA (2 × 12 mg de bétaméthasone en IM à 24 heures d’intervalle) (à répéter tous les 10 jours).

Nb : Une prise en charge ambulatoire avec une surveillance à domicile a été proposée après 48 heures d’arrêt des hémorragies. Elle ne peut être acceptée que dans le cadre d’un bon niveau socioéconomique permettant un repos efficace, avec une liaison téléphonique permanente, une courte distance permettant un retour rapide à l’hôpital en cas de récidive hémorragique et plutôt dans les variétés latérales de placenta prævia. Les rapports sexuels sont fortement déconseillés.

2. Pendant le travail :

– La réanimation s’impose toujours :

. compensation stricte des pertes sanguines par des transfusions isogroupe, iso-Rhésus ;

. oxygénothérapie.

– Monitorage permanent du RCF.

– Parfois la césarienne s’impose d’emblée en urgence devant :

. un placenta prævia recouvrant (stade IV) ;

. une hémorragie abondante persistante après rupture des membranes ;

. une souffrance fœtale aiguë (RCF) ;

. un placenta prævia associé à une présentation anormale ou à toute autre cause de dystocie.

– Ailleurs, l’accouchement par voie basse est envisageable dans les formes non recouvrantes, avec présentation céphalique bien centrée, et RCF normal.

Le premier geste à effectuer est la rupture large des membranes en modérant l’écoulement : cette rupture doit obligatoirement arrêter très rapidement les hémorragies, sinon la césarienne s’impose.

Nb : Attention au risque de procidence du cordon.

Placenta prævia : Indications de césarienne :

● Pendant la grossesse :

 – Placenta prævia central, dès la maturité fœtale,

 – hémorragies abondantes et répétées, quelque soit le terme,

 – formes hémorragiques, dès 36-37 SA, voire plus précocement si :

. hémorragies récidivantes, persistantes malgré le traitement,

. signes de souffrance au RCF,

. RPM, 

. RCIU,

. hémorragie fœtale détectée au test de Kleihauer (dans les métrorragies ou la circulation maternelle).

Nb : La césarienne s’impose aussi en cas de placenta prævia associé à une présentation anormale, à un utérus cicatriciel ou à toute autre cause de dystocie. 

● Pendant le travail :

– placenta recouvrant,

– persistance de l’hémorragie après RAM.

Au total : la plupart des placentas prævia nécessitent une extraction fœtale par césarienne. 

En fait, seules les variétés latérales associées à une présentation céphalique peuvent bénéficier d’un accouchement par les voies naturelles, avec une grande vigilance au moment de la rupture artificielle des membranes qui permet à la tête fœtale de tamponner le site d’insertion placentaire et de tarir les hémorragies.

La césarienne est programmée vers 36-37 SA. Il a été proposé de faire l’avant-veille de l’intervention une cure de consolidation par la bétaméthasone (12 mg).

En cas d’urgence, l’anesthésie générale est indispensable, mais pour les interventions programmées, l’anesthésie régionale est parfaitement possible.

3. Délivrance :

– La délivrance se fait le plus souvent en mode Duncan par glissement, elle est souvent hémorragique.

Ces hémorragies peuvent être liées à une :

. rétention de cotylédons aberrants ,

. inertie utérine : mauvaise rétraction du segment inférieur pauvre en fibres musculaires,

. absence de décollement d’un placenta accreta partiel ou total,

. ou à des troubles de la crase sanguine (CIVD) par association à un HRP ou à la suite de perfusions de solutés cristalloïdes et de transfusions multiples.

⇒ Intérêt d’une délivrance artificielle systématique dès l’expulsion fœtale + révision utérine + injection d’ocytociques (Syntocinon ®) par voie IV ou IM, voire intramyométriale, pour traiter une éventuelle inertie ;

– L’examen du délivre confirme le diagnostic (plus petit côté des membranes < 10 cm ) ;

– examen sous valves et réparation d’une éventuelle lésion obstétricale (déchirure) ;

– si l’hémorragie persiste : pratiquer une hémostase compressive, voire une embolisation artérielle (voir chapitre “Hémorragies de la délivrance”).

4. Suites de couches :

– Poursuivre la correction de l’anémie (transfusions, fer).

– Antibiothérapie préventive, souhaitable après césarienne, délivrance artificielle ou révision utérine.

– Gammaglobulines anti-D en cas d’incompatibilité Rhésus.

– Prévention et dépistage des accidents thrombo-emboliques : lever précoce, héparinothérapie préventive éventuelle, surveillance des signes de thrombophlébite (palpation biquotidienne des mollets), tout particulièrement lorsque césarienne et anémie sévère sont associées.

5. Nouveau-né :

Il sera pris en charge dès la naissance par une équipe pédiatrique, ce d’autant qu’il s’agit souvent d’un prématuré anémié parfois hypotrophique.

La survenue de complications respiratoires (œdème interstitiel, maladie des membranes hyalines), infectieuses, une dyscrasie nécessitent un traitement adapté.

  • Test de Kleihauer
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