Prévention de l’allo-immunisation anti-D

La prévention primaire a été bien codifiée par les Recommandations pour la pratique clinique publiées en décembre 2005.

Elle repose sur l’injection de gammaglobulines anti-D chez les femmes Rhésus D négatif, enceintes d’un fœtus Rhésus D positif.

Elle doit être systématiquement réalisée au moindre risque de passage d’hématies fœtales dans la circulation sanguine d’une femme Rhésus négatif.

1. Situations à risque d’hémorragie fœto-maternelle (HFM) :

1) Au 1^er trimestre (risque modéré d’HFM) :

– Tout épisode de métrorragie en cours de grossesse ; 

– Avortement spontané ou menace d’avortement spontané précoce ;

– Grossesse môlaire ;

– Grossesse extra-utérine (GEU) ;

– Traumatisme abdominal ;

– Et toute intervention en cours de grossesse :

. cerclage du col,

. réduction embryonnaire,

. choriocentèse, amniocentèse,

. interruption volontaire ou médicale de grossesse (IVG, IMG).

2) Aux 2^ème et 3^ème trimestres :

a) Risque modéré d’HFM :

– Métrorragies minimes,

– Menace d’accouchement prémature,

– Amniocentèse simple,

– Cerclage tardif.

b) Risque élevé d’HFM :

– Tout épisode de métrorragie, surtout si placenta prævia (PP), hématome rétroplacentaire (HRP) ;

– Avortement tardif ;

– Mort in utero (MIU) ;

– Traumatisme abdominopelvien ;

– Cordocentèse ou toute ponction fœtale ;

– Interruption médicale de grossesse (IMG) ;

– Version par manœuvres externes (VME) d’un fœtus en siège ;

– Intervention chirurgicale (abdominale ou pelvienne) ;

– ACCOUCHEMENT, quelle que soit la voie.

2. Mesures générales au cours de la grossesse :

Une double détermination de groupe sanguin Rh D et une recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) doivent être obtenues dès le 1^er trimestre de la grossesse chez toutes les femmes :

– Si la femme est Rh D négatif (et le conjoint Rh D positif ou inconnu) : la prophylaxie anti-D doit être proposée.

Si le conjoint est Rh D négatif : la prophylaxie anti-D peut être évitée.

– Lorsque le génotypage fœtal Rh D sur sang maternel peut être réalisé : il est recommandé de l’appliquer afin de limiter la prophylaxie Rh aux seules femmes enceintes d’enfant Rh D positif.

Rappel : si la femme n’est pas immunisée contre l’antigène D : un contrôle de RAI doit être réalisé au cours du 6^ème mois de grossesse, idéalement entre 26 et 28 SA.

● Avant toute décision d’administrer des immunoglobulines anti-D : on s’assurera de l’absence d’immunisation anti-D par une RAI de moins d’une semaine (dans les situations d’urgence, le résultat ne doit pas être attendu pour réaliser l’injection).

L’efficacité de la prophylaxie est optimale si la posologie en anti-D est adaptée et si l’injection des immunoglobulines se fait dans les 72 heures après un événement potentiellement immunisant. Au-delà, un bénéfice peut être espéré jusqu’à 30 jours.

Lorsque la galénique des immunoglobulines anti-D autorise la voie IM ou la voie IV, la voie IV sera toujours préférée.

● Lorsqu’une nouvelle circonstance anténatale indiquant une immunoprophylaxie survient après une première administration d’anti-D, on peut s’abstenir de renouveler la prophylaxie dans un délai qui est fonction de la dose antérieurement reçue :

– 9 semaines après une injection de 200 μg,

– 12 semaines après une injection de 300 μg.

3. Recommandations pour la pratique :

Chez toute femme enceinte Rhésus négatif non immunisée (RAI négatives) et dont le fœtus est Rhésus D positif ou inconnu, la prévention de l’allo-immunisation anti-D repose sur une injection systématique d’une dose de gammaglobulines anti-D :

. Rhophylac ® 200 µg le plus tôt possible, dans les 72 heures suivant une situation à risque au 1^er et 2^ème trimestre de grossesse et après l’accouchement d’un enfant Rhésus positif,

. Rhophylac ® 300 µg à 28 SA.

Le Rhophylac ® peut être administré par voie intraveineuse (à préférer) ou intramusculaire.

● Pourquoi faire une prévention systématique à 28 SA ?

Le risque d’allo-immunisations anti-D est maximal au cours du troisième trimestre ; en effet, un passage “spontané” d’hématies fœtales dans la circulation maternelle survient dans 4 % des cas au premier trimestre, 12 % au second et 45 % au troisième.

C’est pour prévenir cette situation qu’une injection systématique d’anti-D est recommandée à 28 SA chez toutes les femmes Rhésus négatif (porteuses d’un fœtus Rhésus D positif ou inconnu) dont les RAI sont négatives.

Un microgramme (µg) d’immunoglobuline humaine anti-D (Rh) correspond à 5 UI

⇒ une dose de 200 µg correspond à 1000 UI et une dose de 300 µg correspond à 1500 UI.