1. Définition :

L’isthmocèle correspond à la présence d’une déhiscence au niveau de la cicatrice utérine de césarienne.

L’antécédent de césarienne fait donc partie de la définition.

La cicatrice de césarienne est constamment visible à l‘échographie sous la forme d’un liseré hyperéchogène isthmique en arrière de la vessie.

2. Facteurs de risque :

Les facteurs de risque retenus par la littérature sont la rétroversion utérine, la césarienne en cours de travail. L’hystérorraphie par un surjet semble plus à risque de créer un isthmocèle que les points séparés.

On évoque aussi la réalisation d’une hystérotomie trop basse ou trop haute ; une infection post-opératoire.

3. Variétés :

On note différentes variantes qui vont de la simple indentation triangulaire du myomètre à la solution totale de continuité du mur antérieur de l’utérus allant jusqu’au péritoine.

L’isthmocèle est découverte soit lors d’une échographie pelvienne systématique soit à la suite de signes d’appel.

4. Signes d’appel :

– Métrorragies survenant typiquement après les règles constituées de sang plus foncé et vécues comme très désagréables par la patiente en raison de leur caractère imprévisible. Ces saignements sont classés parmi les causes rares d’hémorragies utérines dans la classification de la FIGO.

– douleurs pelviennes chroniques.

– infertilité secondaire.

– grossesse ectopique (sur cicatrice de césarienne).

Nb : Dans le cas de l’infertilité, plusieurs mécanismes peuvent être évoqués.

L’isthmocèle peut être un obstacle et/ou un lieu de rétention des spermatozoïdes lors de leur ascension cervicale.

Il existe un état inflammatoire local ayant un impact possible par la libération de cytokines pro-inflammatoires. Ceci est d’autant plus plausible s’il existe une colonisation de l’isthmocèle par de l’adénomyose dont le rôle délétère sur l’implantation est possible.

5. Diagnostic :

Echographie : défect souvent triangulaire plus ou moins profond au niveau de l’isthme dont on mesure la largeur et la profondeur. On mesure également l’épaisseur du mur utérin antérieur.

L’échographie 3D et l’hystérosonographie améliorent la performance de l’examen.

6. Conduite à tenir :

La prise en charge la plus ancienne se fait par voie hystéroscopique.

Le principe du traitement consiste à la création d’une néo-synéchie par résection à l’anse bipolaire des berges fibreuses de la synéchie suivi d’une vaporisation du dôme. Le résultat attendu était une amélioration des symptômes et en cas de fécondation in vitro, amélioration du trajet pour le transfert embryonnaire ainsi qu’une amélioration de l’environnement cytokinique .

Les premières prise en charge concernaient l’infertilité et visaient à l’amélioration de l’environnement utérin et des conditions du transfert.

Par la suite des techniques de réparation de la cicatrice ont été décrites soit par voie haute avec une suture coelioscopique soit par voie vaginale après une incision cervicale de type Crossen.

Certains posent une épaisseur utérine restante inférieure à 3 mm comme indication d’une suture directe par voie haute ou voie basse.

Le choix de la voie haute ou basse est dictée par l’expertise locale et par la hauteur du défect par rapport à l’orifice externe.

Les séries publiées sur la prise en charge chirurgicale rapportent une amélioration notable sur les symptômes, métrorragies, douleurs et fertilité. 

En ce qui concerne le pronostic obstétrical, on constate que le risque de rupture utérine lors de la grossesse ultérieure est corrélé à la taille de l’isthmocèle. 

Il n’existe pas actuellement de données sur l’impact d’une réparation prophylactique sur la grossesse ultérieure.

 

Discussion

L’isthmocèle est une entité nouvellement décrite pour laquelle les données de la littérature sont encore éparses.

La discussion sur les modalités de la prise en charge se limite actuellement à des discussions d’experts et à des échanges d’expérience.

La prise en charge chirurgicale semble avoir des bons résultats en présence de symptômes, douleurs, saignement, hémorragie, infertilité secondaire.

L’impact des traitements sur l’avenir obstétrical doit encore être établi.

7. Conclusion :

En présence de symptômes à type de métrorragies post-cataméniales, de douleurs pelviennes d’origine indéterminée, d’infertilité secondaire, il semble licite d’envisager le traitement d’un isthmocèle.

La voie hystéroscopique semble être la plus anciennement utilisée et la moins invasive.

Les voies vaginales et coelioscopiques en vue d’une suture directe nécessitent d’être évaluées.

En tout état de cause, l’isthmocèle ne doit pas être une pathologie crée par l’imagerie et l’abstention sera de rigueur en cas de découverte fortuite lors d’un examen.

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