Adénomyose : échographie

L’adénomyose correspond à la présence de lésions endométriosiques au sein du myomètre.

Cette affection peut toucher tous les âges et se voit surtout à partir de la quarantaine.

L’échographie est l’examen de première intention ; elle doit être faite en 2^ème partie de cycle et par VOIE VAGINALE.

Elle permet d’observer classiquement un utérus volumineux, globuleux avec des lacunes anéchogènes, des zones hétérogènes ou mal définies au sein du myomètre.

Cette pathologie bénigne, fréquemment associée à d’autres lésions bénignes comme les myomes ou les polypes endométriaux, suscite un intérêt croissant auprès des cliniciens : d’une part, l’avènement de techniques fines de diagnostic comme l’échographie endovaginale permet de mieux en préciser la sémiologie et de la reconnaître plus aisément ; d’autre part, sa reconnaissance a pour le clinicien un impact dans sa décision thérapeutique.

En effet, le succès de la chirurgie conservatrice des myomes et de la pathologie endométriale est fonction de la prise en compte d’une éventuelle adénomyose associée.

1. Quelle sonde utiliser ?

Les données échographiques les plus significatives sur le plan sémiologique sont obtenues par voie endovaginale, utilisant des sondes de haute fréquence.

La voie sus-pubienne, si elle reconnaît un utérus dysmorphique, augmenté de volume, ne permet pas une analyse fine du myomètre, ce d’autant qu’existent des lésions myométriales associées (myomes).

2. Epidémiologie :

L’adénomyose peut toucher tous les âges (autopsies) mais surtout la cinquième décennie :

– 20 % en dessous de 40 ans,

– 50 % de 40 à 50 ans,

– 30 % au dessus de 50 ans.

C’est donc le plus souvent dans un contexte de ménorragies rebelles ± douloureuses que l’on retrouve une adénomyose maladie.

3. Technique :

L’échographie vaginale est l’examen de première intention.    

L’étude dynamique de l’utérus peut être effectuée dans les plans sagittaux de droite à gauche puis transversalement du col vers le fond utérin, idéalement en deuxième partie de cycle.

1) Coupe sagittale :

2) Coupe transversale :

1) Coupe sagittale :

Elle précise :

– une augmentation globale du volume de l’utérus en l’absence de myome décelable, la ligne de vacuité est toujours visible, non déformée,

– les parois utérines sont épaissies surtout aux dépens de la face postérieure et ceci n’a de valeur qu’en l’absence de myome caractérisé,

– l’aspect hétérogène du myomètre en cas de lésions multiples, réalisant un aspect mité, vermoulu, en “mie de pain”, du fait des lésions cavitaires à contenu anéchogène, de 1 à 5 mm, siégeant plus ou moins près de l’endomètre, prédominant surtout au fond utérin ; la disparition de l’aspect homogène du myomètre est donc le premier signe et la découverte de ces cavités est très évocatrice ; cette étude du myomètre est rendue difficile en cas de myome associé,

– la jonction endomètre-myomètre perd son aspect linéaire régulier ; la frontière est floue, tortueuse entre les 2 couches,

– noter l’épaisseur irrégulière de l’endomètre,

– enfin, la séreuse peut être irrégulière, sa ligne suit les aspérités et déformations de la surface du myomètre.

Nb : L’adénomyose nodulaire (adénomyome) est une zone arrondie, hypoéchogène parfois hyperéchogène, mal limitée, généralement fundique que l’on distinguera du fibromyome dont l’aspect est bien limité.

2) Coupe transversale :

– outre l’hétérogénéité,

– outre les zones arrondies hypoéchogènes mentionnées, on remarque plus facilement les  “flammèches” endométriales fusant dans le muscle surtout au niveau des cornes comme l’étaient les images d’addition à l’hystérographie,

– on remarque ici aussi la perte de l’arrondi des bords de l’endomètre et l’asymétrie des cornes utérines.

On retrouve finalement en échographie les lésions décrites pour l’adénomyose en hystérographie à savoir les signes directs d’image d’addition qui pénètrent le myomètre et les signes indirects qui, réunis, ont une valeur diagnostique certaine : ectasie localisée d’une corne, rigidité segmentaire.

L’échographie est cependant plus performante puisqu’elle montre en plus le myomètre, les lésions associées et dépiste les formes nodulaires (adénomyomes).

Par ordre décroissant, le pourcentage des lésions observées est :

– myomètre hyperéchogène hétérogène : 72 %,

– images anéchogènes cavitaires de 2 à 3 mm : 55 %,

– anomalies de la jonction endomètre/myomètre : 28 %,

– zones nodulaires hypoéchogènes : 27 %,

– association de deux ou plusieurs signes : 25 %.

4. Adénomyose cervicale :

– la douleur et la dyspareunie sont révélatrices,

– le col est boursouflé et dur et l’infiltration adjacente du dôme vaginal peut avoir un aspect suspect,

– l’échographie retrouve une zone relativement limitée hétérogène.

5. Diagnostic différentiel :

– La principale cause d’erreur est représentée par les fibromes intra-muraux entraînant la même hétérogénéité.

De plus, les fibromes plus conséquents et diagnostiqués peuvent masquer l’association à une authentique adénomyose.

– Les autres diagnostics différentiels sont plus aisés :

. diagnostic des cavités intra-myométriales, coupe vasculaire,

. cavités résiduelles après tumeur trophoblastique.

. tumeurs trophoblastiques persistantes, adénocarcinome,

Nb : Les patientes sous Nolvadex ® présentent en général une hypertrophie kystique de l’endomètre et gardent habituellement une jonction dans le myomètre et l’on peut se demander si le Nolvadex ® n’est pas susceptible de réveiller des foyers d’adénomyose ancienne.

6. Conclusion :

L’échographie par voie endovaginale assure avec fiabilité le diagnostic d’adénomyose dans sa forme complète, avec kystes myométriaux, hétérogénéité évidente du myomètre, dysmorphie utérine.

En revanche, le diagnostic échographique peut s’avérer limité quand l’adénomyose est incomplète ou localisée, quand la patiente est peu échogène, obèse, et surtout quand l’utérus est remanié par une pathologie associée (essentiellement par des myomes).

C’est dans ce cas que l’IRM pelvienne trouve sa place, en particulier à chaque fois qu’un bilan pré-thérapeutique très précis est nécessaire, lorsque se discute une chirurgie.