Son appartenance à la classe des herpès virus confère au cytomégalovirus (CMV) les mêmes caractéristiques épidémiologiques et virologiques que celles de l’herpès virus simplex : après la primo-infection, persistance dans l’organisme du virus, responsable d’infections “récurrentes”.
L’infection à cytomégalovirus (CMV) est une maladie fréquente pendant la grossesse et souvent méconnue.
Les femmes en contact avec des enfants (puéricultrices, crèches, institutrices) sont particulièrement à risque et un statut sérologique CMV en début de grossesse doit être pratiqué.
Une absence d’anticorps impose des précautions particulières : lavage des mains répétés, port de gant, de masque (cf prévention).
Si un cas est prouvé sur le lieu de travail, on peut proposer une éviction temporaire du premier trimestre.
1. Fréquence :
L’infection à CMV est l’infection congénitale la plus fréquente.
On estime que 0,5 à 1% des nouveau-nés sont infectés.
– Les risques d’embryofœtopathies sont dus à la contamination in utero par voie hématogène. Ils sont variables selon qu’il s’agit d’une primo-infection maternelle du 1er trimestre de la grossesse (30 à 50 % de transmission) ou d’une réinfestation (2 % de transmission).
– Le risque de primo-infection maternelle est grand puisqu’une femme sur deux n’est pas immunisée.
2. Infections maternelles à CMV :
1) Primo-infection :
Les primo-infections à CMV sont souvent asymptomatiques.
Dans les autres cas, l’infection se traduit par un syndrome général : fièvre, asthénie, myalgies, arthralgies, céphalées, hypertrophie ganglionnaire et hépatosplénique, rarement rash cutané.
Exceptionnellement, des complications viscérales peuvent se produire (pneumonie, myocardite, méningite…).
2) Infections récurrentes :
Elles résultent bien de la réactivation du virus latent et non de la réinfection par une souche antigénique différente.
Cette maladie récurrente occasionne une excrétion de virus asymptomatique en un ou plusieurs sites et en particulier, pour ce qui nous intéresse, au niveau des voies génitales.
3 à 12 % des femmes enceintes présentent une infection à CMV, de nature récurrente dans la grande majorité des cas.
La transmission au fœtus serait observée dans moins de 3 % des cas.
3. Retentissement du CMV sur l’enfant :
La contamination virale peut résulter d’un passage transplacentaire du virus (essentiellement à l’occasion de la primo-infection), d’une infection ascendante, d’un contact entre l’enfant et les voies génitales infectées au moment de l’accouchement.
Enfin la contamination postnatale se produit par l’intermédiaire du lait, site d’excrétion virale le plus important.
L’infection congénitale à CMV consécutive à la transmission virale transplacentaire représente la pathologie la mieux documentée.
1) Risque fœtal :
C’est la primo-infection qui est à l’origine du risque fœtal ; ce dernier est majeur en début de grossesse.
L’infection est transmise au fœtus dans 30 à 50 % des cas.
Les réactivations ne semblent pas causer de problème aux fœtus.
La transmission au fœtus se fait essentiellement pas voie hématogène.
2) Infection congénitale à CMV :
Son incidence est grande puisqu’elle concerne 2 à 3 % des nouveau-nés (en France), dont heureusement seulement une minorité souffrira d’une forme grave.
La gravité de l’atteinte fœtale semble dépendre aussi de la période de contamination. Avant vingt semaines le risque est plus important qu’au cours du troisième trimestre.
– 90 % des enfants atteints in utero naissent normaux, bien que contaminés (ils sont parfaitement asymptomatiques).
Mais 10 % de ces enfants asymptomatiques vont développer des séquelles le plus souvent pendant les 2 premières années de vie.
Ces séquelles comprennent des pertes auditives (surdité ++), des choriorétinites, un déficit intellectuel, et une microcéphalie.
Le déficit auditif est la séquelle la plus fréquente en rapport avec une infection par le CMV chez des sujets asymptomatiques.
Cette surdité doit être dépistée car elle est responsable en partie des difficultés psychosociales de ces enfants.
Globalement l’infection congénitale à CMV est la cause d’un tiers de l’ensemble des surdités de l’enfant.
Nb : Ces enfants asymptomatiques infectés auront le virus dans leurs urines pendant leurs premières semaines de vie.
Dans ce groupe des nouveau-nés asymptomatiques, le taux de mortalité néonatal consécutif à l’infection par le CMV a été estimé à environ 6 %.
Le meilleur facteur prédictif d’anomalies neurodéveloppementales chez ces enfants est la présence d’anomalies intracrâniennes sur le scanner cérébral (CT), dans le premier mois de vie.
La présence de telles anomalies de l’imagerie néonatale a aussi été associée à la survenue d’une surdité de perception ou à la détérioration ultérieure de l’état audiométrique.
– 10 % des enfants atteints in utero présentent un syndrome de gravité variable, conduisant au décès in utero (MIU), ou bien à une fœtopathie sévère associant, à des degrés divers, une atteinte encéphalique, oculaire et hépatique.
Le taux de mortalité de ces nouveau-nés est élevé.
Ces nouveau-nés symptomatiques sont définis par la présence de certains des signes suivants :
. hypotrophie,
. pétéchies,
. ictère,
. hépatosplénomégalie,
. purpura,
. anomalies neurologiques (microcéphalie, hypotonie, convulsions),
. anomalies biologiques (hyperbilirubinémie conjuguée, augmentation des transaminases (> 80 UI/l), thrombopénie, hémolyse, augmentation de la protéinorachie).
Chez certains enfants, on note les stigmates d’une embryofœtopathie sévère :
. microcéphalie,
. hydrocéphalie,
. calcifications périventriculaires avec atrophie cérébrale,
. choriorétinite (15 %) (pouvant conduire à l’atrophie optique).
Quelques cas d’autres malformations non spécifiques ont pu être rattachés à l’infection par le CMV : malformations cardio-vasculaires, squelettiques…
Ceci amène à rechercher systématiquement l’infection à CMV devant un tableau polymalformatif sans étiologie décelée.
Le suivi à long terme de ces enfants a permis d’établir la présence d’au moins une séquelle chez 90 % des sujets : il s’agit de retard psychomoteur, de surdité de perception, d’anomalies oculaires (principalement des choriorétinites).
3) Autres manifestations du CMV :
– La responsabilité de CMV dans les interruptions de grossesse, bien que lourdement soupçonnée, n’a pas été prouvée.
– Les infections périnatales comportent également un risque important pour les nouveau-nés mais leur fréquence est mal évaluée et il semble que le pronostic en soit moins sévère. Leur symptomatologie n’est guère évocatrice : atteintes respiratoires, ictère…
4. Diagnostic de l’atteinte fœtale :
– La PSF n’a aucun intérêt dans le diagnostic de l’infection fœtale.
La recherche d’IgM a une très faible sensibilité car certains fœtus ne produisent des IgM que tardivement.
Concernant la détection virale par culture rapide sur sang fœtal, elle n’a une sensibilité que de 16 % seulement. En raison de ces risques (1 à 3 % de pertes fœtales) et des performances diagnostiques bien supérieures de l’amniocentèse, la PSF n’est absolument pas recommandée en tant qu’outil diagnostique d’infection fœtale.
– Il n’existe actuellement pas de recommandations sur la pratique systématique d’une amniocentèse en cas d’infection maternelle à CMV documentée.
– En revanche, la découverte d’un signe échographique tel qu’une ventriculomégalie, une hyperéchogénicité intestinale, une microcéphalie, ou de toute autre manifestation pouvant être expliquée par une infection fœtale à CMV, doit conduire à une recherche de cette infection chez le fœtus, dans le cadre du bilan étiologique.
5. CAT devant une séroconversion maternelle :
Trois situations :
– Echographie normale et prélèvements ovulaires négatifs : rassurer tout en poursuivant la surveillance.
– Echographie anormale et prélèvements ovulaires positifs : l’interruption de la grossesse peut être proposée.
– Echographie normale et prélèvements ovulaires positifs : pronostic impossible. Devenir en cours de grossesse et en période post-natale imprévisible.
Se souvenir que 10 % des enfants nés indemnes vont développer des séquelles neurosensorielles avant l’âge de 2 ans.
6. Traitement :
Nous sommes toujours démunis face au cytomégalovirus puisqu’il n’existe actuellement pas de traitement curatif de la maladie nous permettant d’empêcher l’agression virale transplacentaire.
7. Prévention :
En l’absence de vaccination et de traitement efficace pendant la grossesse, un dépistage sérologique systématique ne semble pas envisageable.
Par contre, il faut penser à la possibilité d’une infection à cytomégalovirus chaque fois qu’existe un RCIU, un syndrome malformatif découvert par l’échographie ou à la naissance.
Chez les femmes enceintes le dépistage doit être fait dans tout contexte infectieux, surtout chez les femmes exposées par leur profession aux contacts multiples avec des enfants de moins de 4 ans (infirmières, puéricultrices, personnel des crèches…) et chez celles qui vivent dans des conditions de promiscuité familiale.
La question la plus discutée est celle de l’interruption thérapeutique de grossesse lorsque survient une primo-infection à CMV dans les 20 premières semaines de la grossesse. La plupart des auteurs conseillent de ne pas faire d’interruption thérapeutique.
Note destinée à toutes les femmes enceintes qui vivent au contact des enfants en bas âge avec sérologie CMV négative en début de grossesse :
– dans les crèches ;
– toutes les puéricultrices, assistantes maternelles…;
– les institutrices ;
– les infirmières et personnel féminin en pédiatrie ;
– les infirmières et personnel féminin en gériatrie (élimination urinaire du CMV) ;
– et toutes les femmes qui ont un bébé à la maison.
Madame,
L’analyse de votre sang a montré que vous n’étiez pas protégée contre le cytomégalovirus (CMV) et il faut éviter de contracter cette infection en cours de grossesse ce qui serait sans gravité pour vous-même, mais pourrait être dangereux pour l’enfant.
Un tiers des enfants en bas âge sont porteurs de ce virus et peuvent donc vous contaminer par leurs sécrétions buccales, nasales, lacrymales mais également par leurs urines.
AFIN DE PROTÉGER VOTRE FUTUR ENFANT, pour éviter d’être contaminée par le virus CMV, prenez chaque jour les précautions suivantes :
1) Lavez-vous les mains soigneusement :
– avant et après avoir changé votre bébé,
– jetez rapidement les couches souillées d’urines.
2) Lavez à grande eau son pot :
– tous les jours soit avec des gants, soit par une autre personne avec de l’eau bouillante ou un désinfectant.
3) Pour les repas :
– utilisez des couverts séparés pour vous et pour votre enfant,
– ne goûtez jamais ses repas avec sa cuillère,
– ne goûtez jamais son biberon,
– déposez une goutte de lait sur le dos de votre main suffit pour tester sa température.
4) Eviter tout contact avec ses secrétions :
– n’embrassez jamais votre bébé sur la bouche,
– évitez de même le contact de votre bouche avec ses secrétions nasales et ses larmes.
En conclusion surtout :
LAVEZ-VOUS LES MAINS APRES CHAQUE CHANGE ;
Evitez de l’embrasser sur la bouche ;
Utilisez des couverts séparés.
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