Leucorrhées pathologiques : étiologies

1. Généralités sur les vaginites et les endocervicites :

1) Classification :

Les infections gynécologiques basses sont généralement classées, selon le site primaire des symptômes en vulvites, vaginites et endocervicites. Cependant, le processus inflammatoire observé est rarement limité à un seul site (vulve, vagin ou endocol); chez de nombreuses patientes, les infections à Trichomonas ou à Candida se manifestent plutôt par une vulvovaginite que par une vaginite isolée. D’autre part, toutes les vulvites, vaginites et endocervicites ne traduisent pas nécessairement une infection et, à l’inverse, les infections vaginales ou endocervicales peuvent être parfois asymptomatiques.

Les infections vaginales et endocervicales peuvent être aussi classées selon la nature de l’agent infectieux retrouvé.

Cette classification soulève des difficultés : d’une part, parce qu’on peut observer des infections simultanées par deux ou plusieurs agents infectieux, parfois à des sites différents (infection vaginale à Trichomonas associée à une endocervicite gonococcique…), et d’autre part, parce que, le plus souvent, l’exploration bactériologique n’est pas suffisamment approfondie pour permettre d’affirmer la présence ou l’absence de tel ou tel agent infectieux.

2) Pathogénèse :

– Les infections gynécologiques basses peuvent avoir une origine endogène, c’est-à-dire résulter de la prolifération de micro-organismes de la flore cervicovaginale. En effet, de nombreuses causes peuvent entraîner la rupture de l’équilibre complexe et fragile que constitue l’écosystème bactérien vaginal : traitements anti-infectieux (antibiotiques, trichomonacides), mode de contraception, troubles endocriniens (diabète), toilettes vaginales répétées ou intempestives (injections vaginales, utilisation de divers produits antiseptiques, acides ou déodorants…). Par des mécanismes parfois mal élucidés, ces facteurs permettent la prolifération excessive de certains agents infectieux présents au niveau vaginal (Gardnerella vaginalis, germes anaérobies et mycoplasmes dans le cas des vaginites non spécifiques, levures pathogènes dans le cas des candidoses vaginales).

– Les infections gynécologiques basses peuvent avoir également une origine exogène, c’est-à-dire résulter de l’introduction et de la prolifération dans le milieu vaginal d’agents infectieux transmis par voie sexuelle (Trichomonas vaginalis, gonocoque, Chlamydia trachomatis). Bien entendu, cette prolifération s’accompagne d’une modification des composantes physiques, chimiques et bactériennes du milieu vaginal, entraînant par la suite la prolifération des germes endogènes, ce qui explique la fréquence des infections gynécologiques associées.

2. Vaginites :

1) Généralités :

Initialement, le terme vaginite a été utilisé pour désigner tout processus inflammatoire impliquant le vagin et se traduisant essentiellement par des leucorrhées malodorantes ou non, un prurit, des brûlures vulvovaginales et/ou une dyspareunie. Par extension, le groupe des vaginites a été étendu aux infections se manifestant uniquement par des leucorrhées anormales, même en l’absence de toute réaction inflammatoire vaginale.

L’examen clinique et l’examen microscopique direct constituent deux étapes complémentaires dans l’établissement du diagnostic de vaginite.

– L’examen clinique permet de se rendre compte de l’état de la vulve, du vagin, de la région périnéale et périanale. L’utilisation d’un spéculum non lubrifié permet d’apprécier le volume et l’aspect des sécrétions vaginales ainsi que l’aspect du col et de la glaire endocervicale (examen capital pour déceler une cervicite éventuelle). 

– L’examen microscopique direct des sécrétions à l’état frais permet de distinguer les sécrétions vaginales physiologiques, même excessives, de celles qui présentent une anomalie quelconque.

En principe, la flore lactique vaginale normale réapparaît spontanément après le traitement de l’infection qui avait entraîné sa disparition. Néanmoins, l’absence (ou la rareté) de la flore lactique peut subsister longtemps après l’éradication de l’infection; il importe donc, en cas d’absence de bacille de Döderlein, de s’assurer de la nature et de la date des derniers traitements antibiotiques subis par la patiente.

2) Principales vaginites infectieuses :

a) Vulvovaginite mycosique :

b) Vulvovaginite à Trichomonas vaginalis :

c) Vaginites non spécifiques (vaginoses bactériennes) :

d) Vulvovaginites à germes pathogènes opportunistes, « pyogènes » ou banals :

e) Vulvovaginite à herpès-virus :

f) Vaginite à mycoplasme :

g) Autres infections vaginales (rares) :

Dans 5 % des cas de femmes atteintes de vaginite, on ne retrouve ni Candida, ni Trichomonas, ni Gardnerella. Il existe une flore uniforme ou polymorphe, avec polynucléaires. Les leucorrhées sont purulentes ou non, parfois malodorantes. Il peut s’agir d’entérobactéries, de corynébactéries appartenant à la flore vaginale nor­male, parfois de staphylocoque doré ou de streptocoque des groupe A ou B, pou­vant être responsables d’infection néo­natale.

– Dans le cas du staphylocoque doré (Staphylococcus aureus), le risque majeur est l’apparition d’un syndrome de choc toxique staphylococcique, dû à la production, par des souches de staphylocoque doré de toxines extrêmement actives.

– Le streptocoque du groupe A (Streptococcus pyogenes) peut également entraîner un choc toxique streptococcique. 

– Le streptocoque du groupe B (Streptococcus agalactiæ) joue un rôle important en périnatologie : c’est, en effet, la première cause bactérienne de morbidité et de mortalité néonatales. Chez les femmes enceintes à risque, présentant une colonisation vaginale importante de streptocoque du groupe B, de nombreux auteurs préconisent un traitement antibiotique (traitement intraveineux par l’ampicilline, 1 g, au cours du travail).

3) Vaginites non infectieuses :

Il faut garder présent à l’esprit que les vaginites peuvent être de cause non infectieuse (moins d’un tiers des cas) :

a) Vaginites caustiques :

Elles traduisent une irritation physique (lavages internes trop fréquents) ou chimique (utilisation de produits acides), ou une réaction à des corps étrangers intravaginaux (tampons, éponges, diaphragmes).

Ces vaginites disparaissent généralement avec la suppression de la cause incriminée.

b) Vaginites allergiques (eczémas vulvovaginaux) :

Survenue 1 ou 2 jours après l’utilisation d’un allergène : latex des préservatifs, gel lubrifiant, ovules thérapeutiques, spermicides, produits d’hygiène (savon parfumé, déodorant), produits de lessive…

Ces vaginites se traduisent par un prurit vulvovaginal, des brûlures et/ou des leucorrhées inodores.

L’in­terrogatoire oriente le diagnostic qui ne peut être affirmé que par la pratique des tests cutanés.

c) Vaginites des­quamatives (leucorrhées abon­dantes) :

Il s’agirait en fait d’une atteinte vaginale d’un lichen plan éro­sif, dont le diagnostic repose sur l’exa­men anatomopathologique.

d) Vaginites atrophiques ou séniles :

Il s’agit d’états inflammatoires du vagin apparaissant sur un épithélium vaginal pauvre en estrogènes et caractérisés par une sécheresse vaginale, des saignements, une dysurie externe, du prurit et/ou une dyspareunie; une irritation vulvaire peut être parfois observée. Les leucorrhées sont peu abondantes, leur pH est élevé; des germes usuels prolifèrent volontiers sur la muqueuse vaginale mince et irritée.

C’est souligner une fois de plus l’im­portance de l’interrogatoire, du contexte de la survenue des signes, qui doivent, avec l’aide de gestes très simples (examen direct, cultures) conduire facilement au diagnostic.

En conclusion  :

Les vulvovaginites sont une patholo­gie fréquente, le plus souvent d’origine infectieuse.

Le diagnostic doit être précoce, confirmé si possible par des prélèvements microbiolo­giques et le traitement, instauré rapi­dement, doit être efficace et adapté.

Le traitement du ou des partenaires per­met d’éviter les réinfections.

L’éduca­tion des patientes et l’usage du préser­vatif devraient permettre de diminuer la fréquence des récidives.

3. Cervicites :

1) Quelques définitions :

a) Exocervicites isolées :

– généralement dues à une poussée herpétique,

– diagnostic différentiel : ectropion de la muqueuse (aspect propre).

b) Endocervicite :

– Rougeur diffuse du col utérin + écoulement en provenance de l’endocol.

– Cet écoulement peut être minime, ne survenir que par intermittence ou être absent surtout pour le chlamydia.

– Origine infectieuse (gonocoque, chlamydia).

– Risque d’endométrite, de salpingite, de pelvipéritonite, de périhépatite (gonocoque, chlamydia).

2) Généralités sur les endocervicites :

L’individualisation des endocervicites en tant que syndrome distinct des vaginites constitue une acquisition relativement récente en pathologie infectieuse gynécologique. Le diagnostic des endocervicites a été longtemps rendu difficile par l’absence de critères objectifs permettant de définir l’inflammation cervicale. Ce fait a entraîné une confusion fréquente avec des modifications physiologiques non inflammatoires intervenant au niveau de l’endocol et une sous-estimation de la prévalence des endocervicites.

En 1984, Brunham et al. ont proposé deux critères pour définir les endocervicites :

– l’existence d’une glaire endocervicale mucopurulente (apparaissant spontanément ou après écouvillonnage du col),

– et la présence d’au moins dix polynucléaires par champ microscopique (au grossissement 1000) dans les frottis endocervicaux.

Ces deux critères ne sont pas toujours simultanément observés : une glaire mucopurulente est absente chez près d’un tiers des patientes chez lesquelles le frottis endocervical présente une réaction importante à polynucléaires.

Chez les patientes présentant une endocervicite, l’épithélium cylindrique de l’endocol est œdémateux, friable et saigne facilement au contact de l’écouvillon. Bien que pouvant entraîner des leucorrhées abondantes, les endocervicites sont souvent asymptomatiques; leur recherche est alors déclenchée par l’examen clinique, l’existence d’un frottis inflammatoire ou la suspicion d’une infection endocervicale spécifique.

La prévalence élevée des endocervicites asymptomatiques (observées chez plus de la moitié des femmes infectées) est l’une des causes de la transmission fréquente des germes responsables aux partenaires sexuels.

A l’heure actuelle, Chlamydia trachomatis, le gonocoque et le virus herpétique sont les trois causes reconnues d’endocervicites, ce qui explique la prévalence élevée de ces infections chez les femmes sexuellement actives.

Les infections endocervicales gonococciques ou à C. trachomatis présentent de très nombreuses analogies :

– épidémiologiques (mêmes facteurs de risque : sujets jeunes, célibataires, ayant des partenaires sexuels multiples), cliniques (prévalence élevée des localisations urétrales et/ou rectales, isolées ou associées à la localisation cervicale;

– existence de conjonctivites provenant d’une auto-inoculation ;

– prévalence élevée des infections hautes : endométrites, salpingites, périhépatites ;

– prévalence élevée de la transmission aux nouveau-nés.

Par ailleurs, le gonocoque et C. trachomatis sont souvent retrouvés simultanément dans différentes infections, qu’il s’agisse d’infections gynécologiques basses, gynécologiques hautes, génitales masculines (urétrites, épididymites) ou néonatales (conjonctivites). Il s’ensuit que la recherche chez une femme d’une infection à gonocoque et/ou à C. trachomatis doit impérativement comporter un prélèvement endocervical, un prélèvement urétral et, éventuellement, un prélèvement pharyngé (en cas de contacts orogénitaux).

Les endocervicites sont souvent associées à une infection vaginale à Trichomonas ou à une vaginose bactérienne.

3) Etude clinique :

Le traumatisme, la déchirure du col provoquent l’éversion de la muqueuse endocervicale qui se trouve alors dans le vagin et s’y infecte. Cette infection du col provoque une lymphangite des paramètres.

* Le diagnostic repose sur :

– la leucorrhée glaireuse, purulente, provenant de la muqueuse endocervicale,

– l’aspect du col, congestif, œdématié,

– l’aspect de la muqueuse endocervicale : bien visible, rouge, couverte d’un enduit purulent, la muqueuse malpighienne présentant des zones rouges abrasées,

– le vagin et la vulve peuvent participer à l’inflammation ou être normaux,

– au toucher vaginal, l’utérus est sensible, douloureux à la mobilisation, ce qui témoigne de la lymphangite,

– le prélèvement bactériologique permettra de faire le diagnostic du germe en cause.

4) Traitement :

Les cervicites nécessitent un traitement anti-infectieux local mais surtout un traitement antibiotique par voie générale (ß-lactamines, tétracyclines, macrolides, sulfamides) selon les données de l’antibiogramme, et ceci pour prévenir une atteinte de l’endomètre.

Le traitement du partenaire est indispensable.

Cas particulier : ectropion infecté :

Il est nécessaire de traiter cette lésion par des ovules antiseptiques, des antibiotiques et des anti-inflammatoires.

Une fois bien désinfectés, certains ectropions très étendus et qui se réinfectent régulièrement pourront bénéficier d’une électrocoagulation, du laser ou d’une cryothérapie.