1. Particularités de l’examen en gynécologie :
L’exploration ultrasonore en gynécologie est différente à plusieurs titres de l’exploration en obstétrique. Elle doit tout d’abord être un examen orienté par des données cliniques précises pour une meilleure qualité du résultat, obéissant à l’adage classique que “l’on ne trouve que ce que l’on cherche”. Certes les différents composants de l’appareil génital sont en effet dans un contexte bien délimité qu’est le pelvis, mais ils sont anatomiquement susceptibles de grandes variations de siège anatomique tant spontanément que sous l’influence des variations de remplissage vésical. Le praticien doit tenir compte de ce paramètre avant de commencer son exploration, de même qu’il convient d’être averti d’une très grande variété d’aspects en fonction de l’âge des patientes et de leur situation au cours des diverses étapes de la vie génitale ; par ailleurs, certains organes auront une capacité à être identifiés très variable en fonction de leur taille (par exemple les trompes, les ovaires au stade d’atrophie).
Enfin, la physiologie du cycle menstruel intervient de manière notable dans l’imagerie de ces organes par des variations d’aspect dont la connaissance est indispensable tant pour définir une normalité que pour donner à telle ou telle image une signification appropriée.
2. Moyens d’exploration :
La technologie fait appel à deux types de moyens : d’une part l’imagerie en utilisant des sondes émettrices-réceptrices soit abdominales soit endocavitaires (ici essentiellement vaginales), d’autre part une émission de flux Doppler pulsé avec ou sans codage couleur, associée ou non à des mesures de flux.
1) Sondes :
a) En utilisation abdominale :
La nature sectorielle du balayage est indispensable compte tenu des particularités anatomiques du bassin et de la nécessité d’explorer les régions latérales ; ces sondes peuvent être soit mécaniques à surface étroite, soit à balayage électronique à surface plus large ; les barrettes linéaires ne doivent plus être utilisées exception faite de quelques indications très limitées.
b) En utilisation vaginale :
Outre la nécessité, là aussi, de disposer de balayages sectoriels mécanique ou électronique, un autre critère trouve une importance majeure : l’ergonomie. Elle seule rend compte de la faisabilité de ce nouveau moyen d’abord, de sa parfaite acceptabilité quels que soient l’âge et les circonstances anatomiques ; l’association d’une ergonomie de qualité et d’un balayage sectoriel de type frontal constitue l’idéal actuellement en la matière.
2) Flux Doppler :
Depuis peu d’années, à l’exploration par imagerie s’est ajouté un moyen complémentaire consistant à décrire les phénomènes vasculaires pelviens, soit en abordant des vaisseaux anatomiquement connus soit en recherchant l’existence de néovaisseaux dont la signification peut aider au diagnostic de pathologie. En ce qui concerne les vaisseaux anatomiques habituels, pourvu que leur calibre soit suffisant, la mise en évidence d’un flux permet d’obtenir des mesures en systole et en diastole et ainsi d’apprécier des phénomènes de résistance vasculaire. Cette étude est le plus souvent réalisée à l’aide du Doppler pulsé associé à la sonde ultrasonore car il est très difficile de pratiquer des repérages au niveau du pelvis, de vaisseaux profonds, à l’aide de la seule sonde à Doppler continu. A cet effet, l’utilisation de Doppler à codage couleur, bien qu’encore peu répandue en raison notamment des coûts supplémentaires, devrait apporter une plus grande richesse d’information, ne serait-ce qu’en facilitant l’identification de vaisseaux de petite taille.
3. Pratique de l’examen :
Elle comporte plusieurs aspects selon les voies d’abord utilisées.
1) Voie abdominale :
Elle doit rester en gynécologie la voie de référence en première intention dans la majorité des cas ; elle obéit à un impératif : le remplissage vésical. Celui-ci doit rester harmonieux, dans les limites du confortable, permettant un examen au calme. Ce remplissage vésical réalise une véritable fenêtre sur le pelvis sous-jacent ; il faut cependant garder à l’esprit qu’ainsi les conditions anatomiques normales du pelvis peuvent être profondément modifiées notamment en chassant hors du pelvis des structures mobiles telles que les ovaires qui peuvent ainsi échapper à un balayage trop limité dans l’espace, obstacle classique de l’échographie bidimensionnelle ; de même l’utérus peut être au niveau du corps, refoulé latéralement à un point tel qu’il échappe à la plupart des coupes ultrasonores en partie ou en totalité.
Par contre, cette voie d’abord reste indispensable pour obtenir une vue d’ensemble du pelvis et acquérir une parfaite notion des rapports anatomiques des organes entre eux.
2) Voie vaginale :
Elle est de plus en plus répandue compte tenu de la grande amélioration technologique des sondes et des habitudes des opérateurs. Le champ d’exploration plus limité a priori doit en réserver l’usage en deuxième intention après avoir réalisé un balayage complet de la surface pelvi-abdominale. Au contraire de l’exploration précédente, elle justifie une vacuité vésicale plus ou moins complète selon le type de sonde utilisée ; pour des raisons pratiques évidentes, on conçoit qu’elle succède à l’exploration abdominale. Elle nécessite un apprentissage complémentaire de repérage dans l’espace parfois difficile ; en mettant en contact direct les organes à étudier avec la surface d’émission, elle peut éviter certains artefacts d’interposition tout en apportant une meilleure définition par l’utilisation de fréquences plus élevées (de 5 à 7,5 MHz). Comme la sonde abdominale, elle peut être couplée à une émission Doppler, son utilisation étant en général plus facile, guidée par l’observation des mouvements vasculaires ; elle peut étudier des vaisseaux d’accès aisé tels que l’artère utérine ou l’artère du ligament lombo-ovarien ; elle peut aussi rechercher au niveau de masses de natures diverses l’existence de flux vasculaires atypiques (intramyométriaux, au contact de l’endomètre, dans une structure kystique, en périphérie de l’utérus à la recherche de volumineuses varices pelviennes…).
La pratique de l’exploration ultrasonore en gynécologie présente des avantages indéniables, quelles qu’en soient les modalités, sur les autres moyens d’exploration :
– facilité de réalisation quels que soient l’âge de la patiente et la période dans le cycle menstruel aussi bien en ambulatoire que, selon les circonstances, en bloc opératoire ou même parfois au lit pour peu que l’appareillage soit suffisamment maniable,
– répétitivité sans danger, parfois nécessaire lorsqu’un contrôle évolutif peut l’exiger,
– comparaisons possibles d’un examen à l’autre si les conditions de réalisation sont identiques et bien spécifiées.
En revanche, cette pratique est très “opérateur dépendant” et par là même les documents obtenus à partir de quelques coupes ne peuvent prétendre servir pour une interprétation par un tiers, seul le texte explicatif ayant sa valeur ; c’est rappeler l’impérieuse nécessité d’intégrer cette pratique dans le contexte anamnestique (chronologie du cycle, âge…) et montrer qu’il est parfaitement connu de l’opérateur quand il effectue l’examen, faute de quoi, en l’absence de support d’imagerie, l’examen peut être totalement détourné de son but diagnostique primitif.
4. Comment prescrire une échographie pelvienne ?
Plusieurs conditions sont nécessaires pour définir la qualité de la prescription :
– connaissance des limites de l’examen tant au niveau du champ d’exploration limité (imagerie en deux dimensions) que de la nature même de certaines pathologies non accessibles au moins de manière courante (épaississement pariétal d’une trompe congestive, petites cryptes glandulaires d’adénomyose…),
– information sur les données anamnestiques parfois anciennes consignées dans un dossier de manière précise, parfois oubliée de la patiente elle-même (d’autant plus importantes qu’il s’agit de chirurgie antérieure d’exérèse),
– information sur les données physiques récentes de l’examen pelvien, notamment lorsqu’une masse a été évoquée (sa localisation, sa mobilité, ses rapports anatomiques, son caractère douloureux ou non…).
Malheureusement, la prescription de l’échographie gynécologique se résume encore trop souvent à “échographie pelvienne”, sans aucun renseignement particulier. L’éducation en matière d’échographie gynécologique intéresse donc aussi bien les échographistes qui doivent rester maîtres de leur art que les prescripteurs qui doivent savoir avec précision ce qu’ils attendent de cet examen.
