Mort in utero (MIU) : conduite à tenir

L’obstétricien doit expliquer aux parents les différents éléments de la prise en charge qui comprennent trois éléments principaux :

1. L’enquête étiologique.

2. Le déclenchement du travail : l’expulsion du fœtus doit être programmée et expliquée à la patiente.

3. La surveillance des grossesses ultérieures.

2. Enquête étiologique (bilan avant l’expulsion) :

Le bilan étiologique est nécessaire ; il doit être complet car la mort fœtale peut être d’origine multifactorielle. 

Il est très important pour l’avenir obstétrical de la femme. 

L’échographie doit rechercher une :

– malformation fœtale,

– grossesse prolongée,

– pathologie placentaire (PP, HRP, chorioangiome).

Le bilan biologique doit rechercher une :

– hypertension artérielle (HTA) : ionogramme, acide urique, créatinine, plaquettes, fond d’œil et ECG,

– diabète : glycémie à jeun et post-prandiale,

– dysthyroïdie : TSH, T4,

– alloimmunisation Rh : anticorps irréguliers, test de Kleihauer, 

– pathologie hépatique, en fonction des données cliniques : bilan hépatique, Ag HBs…,

– infection : hémoculture (si fièvre > 38 °) (recherche de listéria), ECBU, prélèvements infectieux cervicovaginaux (gonocoque), sérologies maternelles (rubéole, toxoplasmose, CMV, Parvovirus B19),

– cause immunologique : Sd des antiphospholipides (ou SAPL), recherche lupus systémique (anticorps antinucléaire)… 

Ne pas oublier un bilan de la crase sanguine (TCK, TP, TCA, NFS, plaquettes, fibrinogène) : en effet, un décollement placentaire peut se produire secondairement au décès fœtal dans 20 % des cas.

La méthode de déclenchement à choisir doit tenir compte de plusieurs paramètres :

– le terme de la grossesse,

– les antécédents obstétricaux,

– la cause du décès et l’état de la maturation cervicale : par le score de Bishop.

Il est alors nécessaire et important d’être dans un environnement chirurgical et anesthésique pour agir en cas de complications.

La méthode de choix demeure l’accouchement (expulsion) par voie basse et après préparation du col aux prostaglandines.

1) Indications :

Les méthodes de déclenchement seront choisies en fonction des conditions obstétricales surtout cervicales.

Différents scores ont été proposés pour faire le pronostic d’induction artificielle du travail. Le plus simple et le plus utilisé est celui de BISHOP (score cervical).

Ce score donne les chances de succès du déclenchement et est obtenu par l’addition des points attribués à chaque critère.

– Si les conditions obstétricales sont favorables, (indice de Bishop ≥ 7), la méthode de choix est la perfusion d’ocytocine.

– Si les conditions sont défavorables (indice de Bishop < 7), et que l’indication médicale n’a pas un caractère d’urgence, on effectuera d’abord une maturation cervicale par prostaglandines.

– Les moyens mécaniques peuvent être utilisés dans les mêmes indications suscitées, ou en cas de contre-indications des méthodes pharmacologiques.

– La césarienne sera indiquée en cas d’échec ou de contre-indications des autres méthodes, en cas d’urgence obstétricale, ou en cas de contre-indication à la voie basse.

2) Choix du mode de déclenchement :

L’accouchement spontané survenant souvent dans les 15 jours (80 % des cas), l’expectative était autrefois de règle (sous couvert d’une surveillance de la température et de la crase sanguine).

Les situations suivantes contre-indiquent l’expectative : prééclampsie, chorioamniotite, placenta prævia et hémorragie maternelle.

► Si la poche des eaux est rompue depuis plus de 12 heures : antibiothérapie et déclenchement du travail.

Dans la pratique courante ; on opte fréquemment pour le déclenchement artificiel sans délai pour diminuer les risques hémorragiques et infectieux, faciliter l’étude anatomopathologique du placenta et du cordon et réduire les traumatismes de la femme.

L’évacuation utérine d’un fœtus mort à une période tardive de la grossesse, représente un véritable problème en obstétrique :

– D’une part par la présence de ce fœtus mort et ses complications,

– d’autre part les problèmes généraux engendrés par une évacuation tardive.

Aujourd’hui l’évacuation utérine est possible grâce à l’utilisation de moyens appropriés. On distingue les méthodes médicamenteuses et les méthodes non médicamenteuses : 

a) Méthodes médicamenteuses : 

– Ocytocine (Syntocinon ®),

– Prostaglandines.

b) Méthodes mécaniques : 

3) En pratique :

a) Troisième trimestre et col favorable :

Induction du travail par oxytocine (Syntocinon ®) et rupture artificielle des membranes.

b) Deuxième trimestre ou col défavorable :

– Déclenchement du travail par méthodes médicamenteuses +++ : Syntocinon ® perfusions à fortes doses, prostaglandines, Aburel (injection intra-amniotique de SSI),

Utiliser l’association antiprogestatif (mifépristone) si disponible + prostaglandine :

– Mifépristone (MIFEGYNE 200 mg ®) +++ : PO : 600 mg/jour en une prise pendant les deux premiers jours suivie le troisième jour d’une prostaglandine aux doses ci-dessous.

ou une prostaglandine seule d’emblée :

– Dinoprostone (PREPIDIL INTRACERVICAL 0,5 mg ®, PROPESS 10 mg ®, PROSTINE E2 ®), 

– Misoprostol (CYTOTEC ®) (Pas d’AMM) : retiré du marché le 01/03/2018… 

• En cas d’antécédent de césarienne et grande multiparité, compte tenu du risque de rupture utérine :

Privilégier l’association mifépristone + prostaglandine, qui permet de diminuer le nombre de doses de prostaglandine nécessaires.

Réduire de 50 % les doses d’oxytocine ou de misoprostol.

Ne pas donner plus de 3 doses au total de dinoprostone.

L’accouchement spontané d’un fœtus mort se caractérise par une perturbation des phénomènes physiologiques et mécaniques :

– la dilatation du col se fait plus lentement car les parties fœtales sont moins résistantes,

– les membranes sont flasques et font une hernie dans l’orifice cervical, la poche des eaux se présente alors sous forme d’un sablier n’appuyant plus efficacement sur les bords de l’orifice utérin,

– un travail volontiers dystocique, long, douloureux avec des contractions utérines de mauvaise qualité et insuffisantes,

– parfois, il peut y avoir des présentations spécifiques : en duplicata corporea,

– au cours de l’expulsion : si l’expulsion débute avant dilatation complète, pas de manœuvres intempestives qui ne conduiraient qu’à dilacérer le fœtus et l’extraire en morceau et à traumatiser le col, il faut attendre la dilatation complète en s’aidant par l’ocytocine si les contractions sont insuffisantes, où l’expulsion sera volontiers sous anesthésie générale à moins qu’une analgésie péridurale n’ait déjà été mise en place en l’absence de troubles de la coagulation.

► En cas de présentation dystocique ou de disproportion fœtopelvienne : essayer d’éviter une césarienne, accepter un travail long avec une phase de latence prolongée.

Réaliser si besoin une embryotomie.

Anesthésie générale souhaitable en période d’expulsion pour des raisons psychologiques.

Une césarienne ne sera pratiquée qu’en dernier recours.

► La délivrance :

La rétention de la caduque est fréquente vu que le placenta devient friable, d’où la nécessité de faire une délivrance artificielle suivie d’une révision utérine.

Les hémorragies graves par défibrination surviennent souvent au cours de la délivrance, ce qui impose une surveillance par des dosages répétés de la crase sanguine.

Examiner attentivement le placenta (rétention de fragments possible).

5. Méthode chirurgicale : la césarienne

Dans certains cas, la césarienne reste la seule possibilité d’évacuation utérine et sera indiquée en urgence en cas de :

– complications hémorragiques,

– placenta prævia recouvrant,

– état de choc,

– malformation utérine,

– cicatrices utérines avec suites compliquées d’infection,

– bassin généralement rétréci,

– présentation transverse avec échec de version au troisième trimestre,

– contre-indication absolue aux autres méthodes.

Il porte sur l’examen du fœtus et des annexes fœtales : 

a) Examen du nouveau-né :

– Examen morphologique : il est commencé en salle de travail et complété lors de l’autopsie :

. poids, taille, sexe,

. périmètre crânien et thoracique, segments supérieurs et inférieurs,

. recherche de malformations apparentes,

. photographie totale (F+P).

– Examen bactériologique : par prélèvements des orifices naturels et du liquide gastrique (à la recherche de listéria, de germes aéro et anaérobies).

– Radiographie du squelette : à la recherche d’anomalies osseuses ou de C.I.C (toxoplasmose).

– Etude du caryotype fœtal : si enfant malformé ou RCIU important. La macération le rend souvent impossible. Le caryotype est de préférence réalisé sur des tissus fœtaux (tendons ou peau), plutôt que sur du sang obtenu par ponction intra-cardiaque.

– Autopsie (après accord du couple) : indiquée en cas de doute sur l’origine du décès fœtal (agénésie rénale, cardiopathie grave, polykystose hépato-rénale). 

b) Examen du placenta :

– Le placenta doit être pesé et décrit :

. forme, tumeur (chorioangiome, kyste),

. recherche de cupule placentaire (HRP),

. infarctus, micro-abcès, hématomes déciduaux, signes de sénescence.

– Prélèvements bactériologiques,

– L’examen histologique est capital mais il peut être rendu impossible par la macération (le formol est un milieu de conservation préférable au liquide de Bouin) ⇒ recherche surtout de signes d’infection, en particulier à listéria (micro-abcès en zone villositaire). 

c) Examen du cordon :

– insertion du cordon (vélamenteuse),

– longueur du cordon, éventuel nœud,

– absence d’une artère.

Il ne faut pas obliger les parents à voir l’enfant, mais il faut accéder à leur demande et les soutenir si ce désir est exprimé (sauf en cas d’embryotomie très mutilante ou de malformations sévères). Dans ce cas, l’enfant est présenté comme le serait un nouveau-né, propre et emmailloté.

7. Le séjour en maternité :

Après l’accouchement, la durée de l’hospitalisation est souvent brève. Cette période doit être mise à profit pour préparer le couple à un retour à domicile sans enfant.

Des consultations avec des psychologues spécialistes doivent être systématiquement proposées.

Le médecin qui a suivi la grossesse doit venir voir la patiente en suite de couche car son absence est considérée comme une fuite ; le soutien de l’obstétricien choisi pour la surveillance de la grossesse est le facteur qui diminue le plus le risque relatif d’insatisfaction maternelle.